PLANUL NAȚIONAL DE LUPTĂ CU CANCERUL

Publicat la data: 17 Nov 22

Roxana-Elena Bohîlțea

Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București, România

Corespondență: Roxana-Elena Bohîlțea, Conf. Univ. Dr., Obstetrică și Ginecologie, dr.bohiltea@gmail.com

Abstract

Cancerul de col uterin și cancerul de sân rămân cele mai frecvente neoplazii care pun în pericol viața femeilor din România în fiecare an. Sistemul actual privind screening-ul pentru cancer genito-mamar trebuie să se schimbe. Screening oportunist nu reprezintă o opțiune. Populația feminină românească are nevoie un plan real, schimbări reale, educație medicală, un eficient program de vaccinare, de prevenție și depistare precoce a cancerului de col uterin și de sân, precum și centre medicale specializate pentru tratament curativ și paliativ. Soluția este înființarea centrelor regionale de screening cu autonomie financiară, personal dedicat și locații bine individualizate, cu echipamente destinate exclusiv pentru desfășurarea programelor de screening, bazate pe proceduri standardizate ale ghidurilor de practică medicală și mecanisme care asigură respectarea calității în concordanță cu ghidurile europene. Șanse egale pentru toate pacientele.

Cuvinte-cheie: cancer de col uterin, cancer de sân, centre regionale de screening, vaccinare, șanse pentru femei

Cancerul rămane una dintre principalele cauze de deces în Uniunea Europeană (UE) și în întreaga lume.

Primul plan European de luptă împotriva cancerului „Europe against Cancer Plan”, care datează de la sfârșitul anilor 1980, a condus la adoptarea unor aspecte legislative europene privind tutunul și sănătatea profesională. De atunci, statele membre ale UE au întreprins o serie de acțiuni și s-au angajat, în conformitate cu obiectivele United Nations Sustainable Development Goals, să reducă mortalitatea precoce datorată bolilor cronice, inclusiv cancerului, cu o treime până în 2030; angajamentul a vizat de asemenea îndeplinirea obiectivelor World Health Organization (WHO) privind bolile netransmisibile, care includeau reducerea cu 25% a mortalității cauzate de cancer.

Pe 2 decembrie 2003, în Official Journal of the European Union, se publică “Council Recommendation on cancer screening” (1). Consiliul European dispune dezvoltarea și implementarea în țările membre a programelor de screening pentru cancerul cervical, mamar și colorectal ca parte integrantă a obligațiilor Tratatului Comunitar privind completarea politicilor naționale cu scopul îmbunătățirii sănătății publice, prevenirii îmbolnăvirii și decelării factorilor care pun în pericol sănătatea umană.

Principiile screening-ului ca metodă de prevenire a bolilor cronice netransmisibile, au fost publicate de WHO în 1968 și de către European Council în 1994, stabilindu-se standardele de înaltă calitate și ghidurile de bună practică care trebuie să guverneze aplicarea screening-ului.

Screeningul permite detecția cancerului în stadiu preinvaziv sau în stadii precoce ale invazivității, astfel încât leziunile pot fi tratate eficient, crescând șansa curabilității. Cel mai important indicator al eficacității screeningului este scăderea indicelui de mortalitate specific patologiei. Participarea la screening trebuie să fie liber consimțită având la bază prezentarea clară a informațiilor complete necesare luării deciziei de participare a persoanelor asimptomatice la screening. Serviciile de sănătate publică pot obține cost-eficiența unui program de screening doar dacă acesta este implementat sistematic, acoperă toată populația țintă și respectă cele mai noi ghiduri de bună practică medicală. Implementarea sistematică necesită organizarea unui sistem chemare/rechemare a pacientelor la screening, cu asigurarea calității la toate nivelurile, diagnostic adecvat, tratament corect și servicii de monitorizare post-terapeutică, având la bază ghidurile de practică medicală bazată pe dovezi. Sistemele de date centralizate trebuie să includă lista tuturor categoriilor de persoane care fac parte din grupul țintă al programului de screening, rezultatele testelor de screening, monitorizarea și diagnosticul final. Toate procedurile de colectare, stocare, transmitere și analizare a datelor în cadrul registrelor medicale implicate trebuie să fie în accord deplin cu legislația privind protecția datelor cu caracter personal, conform directivelor emise de Parlamentul European și de Consiliul Europei. Calitatea în screening vizează atât analiza procesului, cât și rezultatele obținute, care trebuie rapid raportate atât populației, cât și furnizorilor de screening; analiza procesului de screening este facilitată de conectarea bazei de date a acestuia cu registrele de cancer și bazele de date privind mortalitatea. În scopul asigurării organizării adecvate și controlului calității, Statele Membre trebuie să aloce resurse adecvate umane și financiare, asigurând de asemenea accesul egal, echitabil la screening, ținând cont de nevoile speciale ale unor grupuri particulare socio-economice incluse în populația țintă.

Ca urmare a primului raport la solicitarea Consiliului European, publicat în 2008 (2), care arăta că, în ciuda progreselor înregistrate, statele membre UE nu și-au îndeplinit obiectivul stabilit pentru numărul minim de examinări, în perioada 2009-2013, Comisia Europeană a desfășurat "Parteneriatul european pentru acțiune împotriva cancerului" (EPAAC), finanțat ca o acțiune comună în cadrul Programului de sănătate al UE, cu scopul impulsionării și sprijinirii elaborării Planurilor Naționale de Control al Cancerului în Statele Membre, . Acțiunea comună EPAAC a fost continuată cu acțiunea comună CANcer CONtrol (CANCON), care s-a finalizat în februarie 2017 prin publicarea unui Ghid European al Planurilor de Cancer și cu un set de politici de sănătate care, toate împreună, susțin în continuare organizarea programelor populaționale de screening pentru cele trei localizări tumorale, care trebuie însă să fie implementate în conformitate cu Ghidurile Europene de Asigurare a Calității în programele de screening, ghiduri care definesc cadrul de organizare și de implementare, astfel încât aceste programe să furnizeze un maximum de beneficii și un minimum de riscuri.

Analiza implementării recomandării de screening a Consiliului European din 2003 în cadrul celui de al doilea raport elaborat și publicat în 2017 (3) a relevant faptul că programul de screening pentru cancerul de sân este în desfășurare în 25 dintre cele 28 de state membre UE, fiind testate 95% dintre femeile cu vârste cuprinse între 50-69 ani, iar screening-ul pentru cancerul cervical este în desfășurare în 22 dintre Statele Membre, ceea ce acoperă aproximativ 72% din grupa țintă de vârstă 30-59 ani, existând discrepanțe uriașe între statele membre în ceea ce privește statusul de implementare și extindere a screening-ului.

Comisia Europeană a finanțat și sprijinit dezvoltarea Ghidurilor Europene de Asigurare a Calității în programele de screening pentru cancerul de col uterin, cancerul de sân și cancerul colorectal, bazate pe evidențe științifice. Aceste ghiduri sunt permanent revizuite și actualizate, încorporând toate evidențele științifice existente (4-7). De asemenea, Comisia Europeană a înființat Inițiativa Europeană pentru cancerul de sân și Inițiativa Europeană pentru cancerul colo-rectal, grupuri de experți care au rolul de a furniza recomandări și ghiduri privind asigurarea calității serviciilor de depistare, diagnostic și tratament pentru cancerul de sân și colorectal.

România a dus lipsă completă de programe organizate de screening pentru cancer la nivel național până în anul 2012, când, în urma unui program pilot la nivel regional desfășurat în regiunea de Nord Vest, a fost inițiat programul național pentru depistarea activă precoce a cancerului de col uterin prin testare Babeș-Papanicolau în regim de screening finanțat din bugetul Ministerului Sănătății. România are din 2016 un proiect de Plan Național de Control al Cancerului (PNCC). Strategiile de testare prin programe de screening recomandate de Comisia de specialitate în oncologie a Ministerului Sănătății au fost elaborate în perioada 2009-2016 sub forma unui capitol specific privind prevenția secundară din Planul Național de Control al Cancerului, au fost dezvoltate în cadrul acțiunii comune EPAAC și au fost finalizate și comunicate public în 2016 în cadrul Acțiunii Comune CANCON.

Conform datelor centralizate de către Cancer Screening în European Union Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening, 2017 (3) privind stadiul implementării recomandării Consiliului European (2003/878/CE) România figurează printre puținele State Membre UE care nu au încă programe populaționale de screening organizat pentru cancerele de sân și colorectal. Organizarea unui program de screening pentru cancerul de sân a fost pilotată tot în regiunea de Nord-Vest, în cadrul unui proiect finanțat prin mecanismul financiar Norway – EEA însă rezultatele acestui pilot nu au fost preluate și dezvoltate în cadrul unui program de extindere. Din populația țintă a României, evaluată în perioada 2012-2013 la aproximativ 1.3 milioane, rata de invitare și rata de examinare în cadrul centrului pilot au fost de 0.2 %, respectiv 2460 de testări corespunzătoare unei rate de participare de 82% din populația invitată, fără raportări ale rezultatelor screening-ului, în ceea ce priveste diagnosticul, tratamentul și evoluția cazurilor. Privitor la screening-ul pentru cancer de col, în conditiile în care în 2018 această patologie a contribuit cu aproximativ 9% la totalitatea cazurilor de cancer, programul de screening a inclus populație de toate vârstele, având un număr țintă de 1.127.544 femei, dintre care au fost invitate 65%, incluse efectiv în screening și examinate 103.886 femei, respectiv 9.2%, rata de participare fiind de 14.2%.

Cel mai nou raport al Uniunii Europene datează din iulie 2020 și este centrat pe patru domenii principale ale problematicii cancerului în Europa: factorii determinanți, screeningul și diagnosticul precoce, accesul la tratament, îngrijire și cercetare adresate cancerului, forme rare de cancer, și cancerul în copilărie (8). În cifre, slaba acoperire și larga variabilitate a implementării screeningului pentru cancer în rândul țărilor europene, se traduce într-o rată de acoperire prin examinare mamografică situată între 17 % și 84 %, o rată de acoperire prin examinare destinată depistării cancerului cervical variabilă între 4 și 71% și printr-o rată de acoperire a populației prin screening pentru cancer colorectal de 1-53%. România declară aceleași cifre, ratele de participare la screening pentru cancerul mamar și cervical fiind atât de discrepante, iar ratele de examinare atât de reduse, încât este evident faptul că până la acest moment în România nu dispunem de programe funcționale de screening populațional pentru niciuna dintre cele trei patologii neoplazice prioritizate de Consiliul European.

Plecând de la recomandările anului 2003, progresul științific și tehnologic au adăugat metode noi cu performanță crescută în screeningul pentru cancer mamar, cervical și colorectal; mamografia digitală, tomografia digitală mamară, sau rezonanța magnetică nucleară ca metodă complementară adresată femeilor cu țesut mamar extrem de dens, testarea HPV, testul immunologic al fecalelor sau endoscopia sunt progresiv implementate în cadrul programului Uniunii Europene. Rezultatele obținute în domeniul predicției riscului neoplazic anunță o nouă strategie în dezvoltare: screeningul bazat pe stratificarea de risc. În privința diagnosticului precoce, OMS recomandă trei niveluri cheie esențiale în obținerea unor sisteme optime de diagnostic în stadii incipiente ale bolii neoplazice: conștientizarea și adresabilitatea, evaluarea clinică, diagnosticul și stadializarea, iar în final accesul la tratament de înaltă calitate.

Noul plan European pentru combaterea cancerului (Europe’s Beating Cancer Plan) se concentrează pe toate strategiile cheie ale bolii: prevenție, diagnostic precoce, tratament, îngrijire și creștere a calității vieții pacienților. Având la bază suportul Statelor Membre, liderii Parlamentului European, inclusiv Membrii grupului “MAPs Against Cancer” care a lucrat alături de Comisia Europeană la îmbunătățirea prevenției și îngrijirii cancerului în Europa, urmează să completeze planurile naționale de lupta împotriva cancerului existente în fiecare stat European. Dezvoltarea EU Cancer Plan se va desfășura în strânsă apropiere de Mission on Cancer, o inițiativă nouă a Horizon Europe Framework Programme for Research and Innovation, care maximizează impactul suportului european acordat cercetării și inovării și demonstrează relevanța rezultetelor acestora pentru societate.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a lansat pe 17 noiembrie 2020 Cervical Cancer Elimination Day of Action, având ca scop vaccinarea a 90% din populația țintă împotriva HPV, asigurarea screeningului cancerului de col uterin la cel puțin 70% dintre femeile eligibile. de două ori în timpul vieții și să asigure tratament pentru 90% dintre femeile care prezintă o leziune cervicală sau un test de screening pozitiv, inclusiv cazurile care necesită îngrijiri paliative, până în 2030. OMS recomandă ca test de screening primar detectarea ADN-ului HPV, începând cu vârsta de 30 de ani, cu o frecvență de 5 până la 10 ani; grupa de vârstă 30-49 este considerată ca având prioritate pentru screening în populația generală (9).

Strategia națională de sănătate 2014 – 2020, asumată prin Hotărârea Guvernului nr. 1028/2014, menționa între problemele majore de sănătate publică faptul că la femei cancerul de sân și de col uterin constituie malignitățile cu cel mai mare impact asupra mortalității premature (înainte de 65 de ani), cu peste 70000, respectiv 50000 de ani de viață potențiali pierduți prin decese premature în fiecare an. În document se sublinia faptul că ”România performează suboptimal în domeniul prevenției, inclusiv pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin, mortalitatea prin aceasta boală fiind în creștere sau cel mult stabilă” și că ”recent-înființatul program național de screening pentru cancerul de col uterin necesită câțiva ani buni de implementare, finanțare susținută, creșterea performanței conform standardelor specifice înainte de apariția primelor semnelor semnificative de impact stabil pe mortalitate”. De asemenea, se sublinia că ratele mari de morbiditate și mortalitate fac din prevenirea primară a cancerului de col uterin prin vaccinarea împotriva Human Papilloma Virus (HPV) o intervenție înalt relevantă și necesară în România, cu atât mai mult cu cât tulpinile 16 și 18 ale HPV sunt responsabile de circa 70% din cancerele cervicale.

Eforturile de prevenție primară și secundară pentru cancerele prevenibile sunt abordate în strategia națională de sănătate prin două obiective specifice privind cancerul de col uterin, respectiv:

Consolidarea/dezvoltarea capacității de management și/sau implementare a programului de vaccinare conform calendarului național în vigoareși asigurarea resurselor necesare pentru un calendar național de vaccinare îmbunătățit (prin extinderea inclusiv a vaccinării anti HPV).
Reducerea poverii cancerului în populație prin depistarea în faze incipiente de boală și reducerea pe termen mediu-lung a mortalității specifice prin intervenții de screening organizat.

În ceea ce privește rezultatele programelor naționale de sănătate, se prevede că inițierea programului național de depistare precoce a cancerului de col uterin a constituit o necesitate derivată din profilul epidemiologic extrem de nefavorabil al acestei patologii maligne în rândul femeilor din România - incidența și mortalitatea de 3 sau 4 ori mai mari decât mediile europene.

În Raportul de activitate al Ministerului Sănătății pe anul 2018 (ultimul disponibil) se precizează că în acest an s-au realizat 116253 vaccinări HPV la grupe populaționale la risc (fete 11 – 14 ani). Astfel, dacă avem în vedere că o cohortă anuală de fete are un efectiv de circa 100000 persoane și că fiecare fată ar trebui să aibă două/trei doze vaccinale, putem estima că în anul 2018 acoperirea vaccinală HPV a fost sub 10%.

În ceea ce privește screening-ul de cancer de col uterin, același raport al Ministerului Sănătății precizează că subprogramul de screening a funcționat în anul 2018 cu 75 de rețele, care au realizat testări conform tabel 1. Incidența pe cele 2 tipuri de patologii, cancer de sân și cancer de col uterin, în anul 2018 este redată în Tabelul 2.

Tabel 1. Rezultatele subprogramului de screening pentru cancer de col uterin. Sursa: Ministerul Sănătății, Raport de activitate 2018

Tabel 2. Incidența cancerelor studiate în România și în Europa, 2018. Sursa: Globocan 2018

Mortalitatea standardizată pentru cele două patologii in România comparativ cu Uniunea Europeană, se prezintă în figurile 1 și 2.

Pe baza analizei efectuate concluzionăm că progresele realizate de România de la începutul implementării strategiei naționale de sănătate 2014 – 2020 în termeni de stare de sănătate pe cele două patologii sunt de mică amploare, în sensul că incidența anuală rămâne peste rata europeană (Europa OMS) la ambele boli, excedând major la cancerul de col uterin (+54%), Europa reunind toate statele membre, inclusiv statele din Europa de est, în care starea de sănătate este tradițional mai precară.

Figura 1. Mortalitatea standardizată prin cancer de sân, RO vs. UE 28, 2011 – 2016. Sursa datelor: Eurostat

Analiza incidenței în Globocan se bazează pe estimări, în condițiile în care din România se raportează doar prin registrele regionale Cluj și Timișoara. Din acest considerent, pentru analiza mortalității am ales baza de date UE – Eurostat. Mai ales în cazul mortalității, în România se observă o creștere a mortalității prin cancer de sân, în condițiile în care la nivelul UE tendința este de scădere. Rata standardizată de mortalitate prin cancer de col uterin este de 4 ori mai mare în România față de media UE, cancerul de col uterin fiind o cauza de deces evitabilă.

Figura 2. Mortalitatea standardizată prin cancer de col uterin, RO vs. UE 28, 2011 – 2016. Sursa datelor: Eurostat

În anul 2020 am analizat și publicat caracteristicile mortalității datorate cancerului cervical în România, cuprinzând tendințe și diferențe de mortalitate pe ultimele două decade între România și Europa, între regiunile țării și mediile urban-rural, analizând implicațiile acestor date din punct de vedere al politicilor de sănătate publică (10). Analiza a început din anul 2001, 2016 fiind ultimul an disponibil pentru Europa, iar 2019 pentru Romania. În 2001 Europa a înregistrat 10570 de decese prin cancer de col, dintre care 17% au provenit din Romania, ceea ce situa țara nostră pe locul 3 între țările Europene, după Polonia și Germania, alături de care contribuia cu 51% la mortalitatea europeana prin cancer de col la acel moment (11). În 2002 Romania a ocupat locul întâi cu cea mai mare mortalitate din Europa datorată cancerului de col, iar diferența față de media Europei a fost enormă, respectiv 276%, respectiv 18,8 versus 4,8 decese la 100000 femei în Romania comparativ cu Europa. Pe întreaga perioadă până în 2016 se înregistrează reducerea mortalitatii cu 58% în UE și 56% în România, care însă rămâne tot cu cea mai ridicată rată, de 3.7ori mai mare decât media europeană. Dintre cele 32558 decese evitabile prin cancer de col uterin înregistrate în Romania în intervalul 2001-2019, 61% au survenit la femei cu vârstă sub 65 de ani, iar 14% dintre ele la femei tinere sub 44 de ani (10). În 2019 se înregistrează schimbări semnificative statistic față de 2001, Sudul devenind regiunea cea mai afectată, urmată de regiunile de Sud-Est și Nord-Est, regiunea București-Ilfov rămânând cel mai slab contributor, deși mortalitatea aici înregistrează o creștere cu 8%, datorată probabil creșterii numărului de locuitori (10). La nivel național este evidentă tendința de scădere a mortalității standardizate a cancerului cervical, dar pe tot intervalul analizat, în mediul rural se mențin rate mai mari ale acestui parametru; între 2001-2019 reducerea mortalității atinge 25%, ratele în mediul urban și în cel rural scăzând cu 22 și respectiv 32%, dar populația rurală continua să rămână dezavantajată (10). Desigur, situația României nu este singulară, în ciuda decalajului său imens în mortalitatea prin cancer de col uterin în comparație cu UE. Dovezile sugerează că ratele mortalității prin cancer de col uterin sunt mai mari în Europa Centrală și de Est, iar accesul la programele de screening organizate este detrimental comparativ cu restul continentului.

Dat fiind faptul că neoplasmul mamar continuă să reprezinte principala cauză de morbiditate și mortalitate prin cancer la femei în întreaga lume în ciuda progreselor înregistrate de către EU în implementarea programelor de screening, care însă prezintă ample variații între țări și categorii socio-economice, în același an 2020 am realizat și publicat o analiză statistică care și-a propus să cuantifice deficitul de sănătate datorat cancerului de sân al femeii din Romania, comparativ cu media populației europene feminine, la 10 ani de la aderare (12). În ultimul deceniu (2005-2015), numărul cazurilor de cancer de sân a crescut cu 35% în întreaga lume și aproximativ o cincime din această creștere s-a datorat creșterii ratelor de incidență (13). Incidența cancerului de sân (rata standardizată în funcție de vârstă) a scăzut numai în țările cu indice de dezvoltare socială înalt, toate celelalte țări înregistrând creșterea indicatorului (13). În ceea ce privește mortalitatea, numărul de decese la nivel mondial a crescut cu 21%, dar rata de deces standardizată în funcție de vârstă a scăzut la nivel global cu 6%, scăderea mortalității fiind observată în special în țările cu indice de dezvoltare socială idicat și mediu ridicat (14). În 2007, mortalitatea datorată cancerului de sân în România a fost cu 9% mai mică comparativ cu UE, însă în 2016 s-a pierdut tot avantajul pe care România îl avea la începutul intervalului, ambele populații atingând aceeași rată a mortalității. În general, am constatat o creștere de 6% în România și o scădere cu 5% în UE. Tendința în creștere a mortalității prin cancer de sân în România a fost subliniată și în deceniul precedent și se presupune că va continua în viitor, fapt ce va crește decalajul în materie de sănătate în comparație cu UE (12). În 2007, femeile din România aveau una dintre cele mai scăzute speranțe de viață la naștere în rândul tuturor țărilor membre UE (76,8 ani), cu un decalaj de 5,4 ani comparativ cu media UE. Studiul nostru relevă o ușoară tendință de creștere a acestui parametru atât pentru România, cât și pentru UE, cu o sensibilă reducere a decalajului; astfel, la sfârșitul intervalului analizat, speranța de viață la naștere a crescut cu 3% în România și respectiv 2% în UE, iar diferența a atins 4,8 ani. Contribuția cancerului de sân la reducerea speranței de viață la naștere a fost de 0,45 ani în 2007 și a crescut lent până la 0,48 ani în 2016 (12). Accesul la programele de screening organizate pentru cancerul de sân este semnificativ limitat în Europa de Est comparativ cu restul continentului, în ciuda faptului că screening-ul mamografic organizat reduce în mod dovedit mortalitatea datorată cancerului de sân. Mai mult decât atât, țările din Europa de Est au nu doar capacități limitate de organizare a screening-ului populațional dar, de obicei, nu dispun nici de date de înaltă calitate pentru cuantificarea incidenței acestei patologii (12).

Legea Naţională a României 293/2022 pentru Prevenirea şi Combaterea Cancerului va fi implementată în perioada 2023-2030 (15). În ceea ce privește cancerul de sân, este cel mai frecvent tip de cancer în rândul femeilor din România, fiind prima cauză de mortalitate prin cancer la populația feminină din țara noastră. În 2020, au existat 12 085 de cazuri noi de cancer de sân și 3 918 decese prin cancer de sân. Obiectivul principal este reducerea mortalității cu 5%, prin implementarea unui program național de screening a populației pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 45-74 de ani, în perioada POCU (Program Operațional Capital Uman), asigurând echipamentul necesar precum și personalul pentru efectuarea investigațiilor, introducerea testării genetice (soluționarea testării genetice pentru BRCA1, BRCA2, CHECK2, PALB, ATM, soluționarea testării panel a genelor implicate în cancerul de sân, prin secvențierea de ultimă generație, soluționarea testării panel pentru toate pacientele cu cancer de sân nou diagnosticate, actualizare aceste panouri ori de cate ori este necesar), monitorizarea pacientilor cu cancer de sân și conservarea fertilității (înființarea unui centru de radioterapie în fiecare județ, asigurarea investigațiilor necesare, respectarea indicațiilor de tratament concomitent – radio-chimioterapie, evaluarea fertilității la începutul tratamentului) și înființarea a 20 de centre acreditate pentru diagnosticul și tratamentul cancerului de sân.

Deși cancerul de col uterin nu mai este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer din Europa, în România este al 4-lea cel mai frecvent după cancerul de sân, colo-rectal și pulmonar; în 2020, incidența în populația României a fost de 7,5%, cu o mortalitate de 3,3%. Din păcate, Programul național de screening al cancerului de col uterin nu acoperă 20% din populația țintă. Primul obiectiv al legii este scăderea mortalității cu 5%, prin eficientizarea Programului Național de Screening al Cancerului de Col uterin, prin introducerea testării genetice, înființarea a 8-10 centre acreditate pentru abordare minim invazivă și, sperăm, eliminarea cancerului de col uterin. Testarea genetică se adresează pacienților cu infecție activă cu HPV pentru a asigura imunoterapie țintită. Testarea genetică somatică pentru genele TTN, PIK3CA, MUC4, KMT2C, indiferent de starea HPV, este concepută pentru a stabili o terapie țintită. Necesitatea stabilirii panelului de gene implicate în depistarea cancerului de col uterin prin secvențierea următoarei generații, precum și soluționarea panelului de testare pentru toți pacienții nou diagnosticați cu cancer de col uterin, este susținută în noua lege adoptată 293/2022. Planul Național de Prevenire și Combatere a Cancerului conține strategia națională de eliminare a cancerului de col uterin, ținând cont de obiectivele stabilite de OMS, dar și de realitatea locală a României, iar unul dintre obiective este realizarea unei rate de vaccinare împotriva HPV în rândul celor eligibili. populație de 30% până în 2025 și 40% în 2030 (15).

Cadrul operațional al Planului național de prevenție și combate a cancerului ar trebui să țină cont de următoarele deficiențe ale funcționalității programelor de screening, care stau la baza situației mortalității prin cancer a României, zugravită în cifre anterior:

Principala problemă a programelor de screening în țara noastră este absența sistemului informatic și a bazelor de date capabile să stocheze fișele pacienților, monitorizarea evoluției, supraviețuirea la 5 ani, contactul cu pacientul pentru screening sau monitorizarea consultațiilor. Prin urmare, ar trebui instituită o regulă obligatorie pentru ca pacientul să vină la consultații regulate organizate și anunțate în prealabil, dar mai presus de toate, trebuie creat sistemul digital, trebuie să i se aloce fonduri și personal, așa cum este esențial, așa cum subliniază ghidurile europene care conțin standardele de calitate privind screeningul populației. După cum am arătat mai devreme, România nu este doar deficitară în acoperirea screening-ului, ci și în raportarea datelor la nivel național și internațional (16).
Accesul redus la serviciile medicale pentru femeile din mediul rural, din cauza barierelor culturale, educaționale, geografice, economice și informaționale, creează o inechitate socială majoră, cu atât mai importantă cu cât ponderea populației rurale este în creștere în România. Rezultatele studiilor personale anterioare arată prezența continuă a barierelor de acces la servicii preventive și curative pentru populația rurală, în ciuda faptului că legislația garantează accesul egal la serviciile de sănătate pentru toți cetățenii. Analiza mortalității prin cancer pe regiuni geografice susține disparitățile de dezvoltare socio-economică dintre diferitele regiuni ale țării, dar ar trebui să se reflecte în furnizarea de servicii de sănătate, deoarece este inacceptabilă pentru o țară europeană dezvoltată (16).
Lipsa unor indicatori statistici naţionali veritabili în condiţiile integrării sistemului de raportare DRG şi a relaţiei contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate. Indicatorii statistici ai unei boli au rolul de a crea o imagine de ansamblu necesară pentru a înțelege tendințele evoluției bolii atât la nivel de populație (incidență, prevalență, supraviețuire), cât și la nivel individual, precum și pentru a cuantifica eficiența diagnosticului și a abordărilor terapeutice. Nu este posibilă efectuarea unei analize a costurilor implicate de patologia malignă genitală și mamară pentru indivizi, pentru familii sau pentru sistemul de sănătate, așa cum este analiza ratei de supraviețuire în România și nu există date privind evaluarea calității vieții. Datele cantitative privind starea de sănătate, utilizarea serviciilor de sănătate legate de cancer, care sunt disponibile pentru România sunt fragmentare, este necesară combinarea mai multor surse și nu pot oferi decât o imagine parțială a impactului acestei patologii asupra populației și privind utilizarea serviciilor de asistență medicală (16).
Cazurile sunt raportate sub un cod de diagnostic comun, lipsit de individualități etiologice; diagnosticul secundar nu este raportat pe deplin. Modul corect și eficient de completare a fișelor de observație ar trebui stabilit prin protocoale adaptate fiecărei unități sanitare, diagnosticul complet al unei boli trebuie să includă în mod necesar diagnosticul afecțiunii principale cu forma ei clinică, stadiul evolutiv, diagnosticul etiologic și diagnostice secundare complete. În cazul cancerelor, diagnosticul trebuie să conțină stadiul bolii conform ultimei clasificări FIGO/TNM, forma histologică conform clasificării OMS, gradul de diferențiere histopatologică, localizarea metastazelor dacă acestea există, forma sau diagnosticul de prezentare, completat de diagnosticul bolilor asociate (16).
Ministerul Sănătăţii a realizat un pas deosebit de important în practica medicală prin elaborarea, publicarea şi actualizarea ghidurilor clinice. Acestea sunt recomandări de bune practici de îngrijire medicală, bazate pe dovezi științifice publicate. Orientările trebuie ajustate la protocoalele specifice fiecărei unități sanitare. Pentru ca toți pacienții să beneficieze în mod egal de un mod standardizat de diagnostic și terapeutic, Ministerul Sănătății, prin comisii de specialitate, trebuie să creeze un mecanism de control al implementării acestor ghiduri. În prezent există discrepanțe uriașe între practicile medicale din mediul rural-urban, între unitățile sanitare ale aceluiași oraș și chiar între medicii aparținând aceleiași unități. Numărul de ghiduri și protocoale trebuie să crească, practica medicală trebuie să fie standardizată și omogenă, astfel încât să poată fi asigurată continuitatea programelor de screening cu programe coerente de diagnostic și tratament al leziunilor precursoare sau stadiilor incipiente ale cancerelor genitale și mamare. Mortalitatea prin cancer genital și mamar nu va scădea în România până când prevenția primară, secundară și terțiară nu va funcționa organic integrat și nefragmentat, într-o manieră standardizată și foarte eficientă (16).
Lipsa Registrului Național al Cancerului, a cărui funcționare centralizată a fost oprită din 2008, trebuie remediată urgent. Rapoartele de cazuri de cancer la nivel mondial se bazează pe registrele naționale de cancer. Registrul național de boli rare – recent creat, este incomplet, sindromul Lynch fiind absent în statistici, deși reprezintă 5% din cancerele colorectale, iar specialitatea de genetică medicală, deși prezentă în rândul specialităților medicale, are o reprezentare redusă și inconsecvență în instituțiile sanitare, care de asemenea trebuie îmbunătățit (16).

Eșecul screeningului în România poate fi explicat prin două erori conceptuale majore: integrarea programului de screening în sistemul sanitar de diagnostic și tratament, și acordarea rolului integrator pivot medicului de familie în cadrul acestui program. Furnizorii de servicii medicale din cadrul programului național de screening al cancerului de col uterin sunt reprezentați de unitățile sanitare cu paturi care au și în structură proprie, cabinete specializate în obstetrică și ginecologie și laborator de analize medicale în domeniul citologiei. Aceasta este dovada organizării unei rețele de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin, formată din următoarele structuri sanitare: centre de informare și consiliere pentru femei, consiliere asupra măsurilor de prevenire a cancerului de col uterin și mobilizarea populației eligibile pentru testarea Papanicolaou, centre de consiliere pentru femei, colecția de material celular cervical, laboratoare de analize medicale în domeniul citologiei cervicale, centre de diagnostic și tratare a leziunilor precursoare sau incipiente depistate în cadrul subprogramelor. Având în vedere că unitățile sanitare cu paturi nu se află exclusiv în coordonarea Ministerului Sănătății, situația bugetară a acestora este la limită, ceea ce face foarte dificilă acordarea de îngrijiri medicale pentru urgențe de cazuri cronice și nu dispun de sistemele informatice necesare pentru baze de date extinse legate de fișele de sănătate a populației, registrele naționale de cancer și boli rare, nu dispun de personal dedicat efectuării programărilor, este evident că alocarea fondurilor dedicate screening-ului se pierde într-o masă de deficiențe globale în care nevoile acute vor să fie întotdeauna altceva decât sprijinul unui screening eficient și durabil, așa cum o demonstrează ratele de acoperire ale populației eligibile, în cifrele din anii anteriori. Elementul central operațional al unităților sanitare cu paturi, este adresabilitatea, iar cel al sistemului de screening este apelarea, rechemarea, programarea, ținerea evidenței, acoperirea populației sănătoase; încercarea de a face ca aceste două sisteme diferite să funcționeze simultan în aceleași locații, cu același personal deficitar, a dus la defecțiunea până acum a testării în cadrul programului. Unitățile sanitare specializate care implementează în prezent programul nu efectuează un screening populațional conform reglementărilor Uniunii Europene, ci unul oportunist, testând pacienții care vin la unitățile sanitare pentru alte afecțiuni sau cu simptomatologie din sfera ginecologică (16).

Medicul de familie reprezintă un alt element disfuncțional în cadrul singurului program de screening existent în România. Unitățile de asistență medicală primară nu sunt dotate cu mese de consultație ginecologică, medicii de familie nu sunt acreditați și nu doresc să colecteze material pentru testul Babeș-Papanicolau, cabinetele nu sunt conectate la o rețea digitală capabilă să stocheze evidența pacienților. De asemenea, lipsa lor de implicare în participarea la programarea pacienților pentru vaccinarea anti-Covid a dovedit ineficiența acestora în profilaxie. Medicul de familie nu are calificarea de a îndruma pacienții pozitivi către screening-ul pentru explorări țintite, iar rezultatele explorărilor invazive le ajung sporadic prin scrisoarea medicală adusă de pacient; În plus, deplasarea medicului de familie pentru trimitere-ginecolog pentru recoltare-ginecolog pentru interpretarea rezultatelor de către medicul de familie pentru trimiterea la unitatea medicală de diagnostic și tratament presupune un consum de timp descurajant pentru orice femeie angajată care trebuie să-și aloce 5 zile de concediu pentru screening-ul cancerului de col uterin, fără a include screening-ul cancerului de sân, pentru care va trebui să se adreseze și să plătească un medic ginecolog și mamografie. Implicarea medicului de familie trebuie să capete un nou statut; poate detecta prin anamneză prezența sângerării uterine anormale, poate evidenția prezența factorilor de risc și poate informa pacienta cu privire la riscul crescut pe care îl are de a dezvolta anumite neoplazii, participând astfel la educația medicală pacienților lor, explicându-le utilitatea măsurilor de prevenție primară și secundară, pot informa despre vârsta la care sunt recomandate programele de screening, contribuind astfel la succesul acestora. Informarea pacienților despre riscurile, modalitățile de profilaxie și simptomele anormale pe care trebuie să le raporteze imediat, este rolul cheie al medicului de familie în diagnosticarea precoce a cancerului genito-mamar (16).

Propun schimbarea radicală a abordării naționale a screening-ului, prin separarea completă financiar-operațională a serviciilor medicale destinate screening-ului de serviciile medicale în scop terapeutic. Efectuarea screening-ului în spitale de urgență, spitale cronice sau ambulatoriu poate menține o rată minimă de screening pe termen scurt, inclusiv pacienții vârstnici cu afecțiuni cronice sau dizabilități care se adresează serviciilor medicale în caz de urgență sau în contextul unei boli cronice, dar imposibilitatea monitorizării screening-ului rezultatele acestor pacienți reprezintă un dezavantaj major pentru sustenabilitatea programului și nu este cu siguranță recomandată de specialiști. Prin urmare, consider că soluția optimă ar trebui să fie înființarea de Centre Regionale de Screening cu autonomie financiară, resurse financiare dedicate din fonduri europene și fonduri din programele naționale ale Ministerului Sănătății și Casei de Asigurări de Sănătate, cu personal dedicat, locații bine individualizate, cu echipamente destinate exclusiv desfășurării programelor de screening, bazate pe proceduri standardizate ale ghidurilor de practică medicală și mecanisme care asigură calitatea în conformitate cu ghidurile europene. Înființarea acestor centre autonome va deschide calea și va oferi baza materială pentru funcționarea altor programe de screening, cancerul colorectal fiind deja o cerință a Uniunii Europene, cu alte programe de cancer pulmonar și de prostată în curs de evaluare. Gruparea sub același acoperiș instituțional a mai multor specialități va face posibilă abordarea multidisciplinară a cazului, recomandată constant de UE și imposibil de realizat în sistemul actual în care teoretic toate informațiile sunt centralizate la nivel de medicină primară. În plus, prevenirea primară prin vaccinarea HPV ar putea câștiga promovare și încredere, o locație administrată corespunzător și evidențe autentice ale persoanelor vaccinate, capabile să sprijine statistic raportarea reacțiilor adverse și eficacitatea (16).

Proiectul Centrelor Regionale de Screening este susținut de Societatea Română de Medicină Preventivă și conceptul va fi abordat detaliat, argumentat și exhaustiv, comparativ cu modelele organizatorice funcționale la nivel mondial, în cadrul viitoarelor numere ale Romanian Journal of Preventive Medicine.

Referințe:

European Council. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). Off J Eur Union 327:34–38, 2003;
von Karsa L, Anttila A, Ronco G, Ponti A, Malila N, Arbyn M, Segnan N, Castillo-Beltran M, Boniol M, Ferlay J, Hery C, Sauvaget C, Voti L, Autier P (2008). Cancer screening in the European Union, Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening – First Report. European Commission, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2013. http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/genetics/documents/cancer_screening.pdf
Ponti A, Anttila A, Ronco G, Senore C. Cancer Screening in the European Union. Report on the implementation of Council Recommendation on Cancer Screening. Brussels: European Commission, 2017, (accesed on 21 March, 2021).
Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Forth Edition Supplements. European Commission, Office for Official Publications of the European Union, Luxembourg, 2013.
Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Schenck U, Ronco G, Segnan N, Wiener H, Herbert A, Daniel J, von Karsa L (eds.) European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition. European Commission, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg. 2008. http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB/- /EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND7007117.
Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds.) (2006). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition. European Commission, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg. http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB/- /EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND7306954
von Karsa L, Arbyn A, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, Patnick J, Ronco G, Segnan N, Suonio E, Törnberg S & Anttila A. Executive summary. In: European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition, Supplements. Anttila A, Arbyn A, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, Patnick J, Ronco G, Segnan N, Suonio E, Törnberg S & von Karsa L (eds.). Office for Official Publications of the European Union, Luxembourg, 2015.
Couespel N et al. Strengthening Europe in the fight against cancer, study for the committee on Environment, Public Health and Food Safety, Policy Department for Economic, Scientific and Quality of Life Policies, European Parliament, Luxembourg, 2020.
WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. Second Edition. July 2021
Furtunescu F., Bohitlea R.E., Neacsu A., Grigoriu C., Pop C. S., Bacalbasa N., Ducu I., Iordache A.M., Costea R.V. Cervical Cancer Mortality in Romania: Trends, Regional and Rural–Urban Inequalities, and Policy Implications. Medicina 2022, 58(1), 18; https://doi.org/10.3390/medicina58010018;
European Commission. Eurostat. Population and social condition. Available at: https://ec.europa.eu/eurostat (accesed on 21 March, 2021).
Furtunescu F, Bohiltea RE, Voinea S, Neacsu A, Pop CS. Breast cancer mortality gaps in Romanian women compared to EU after ten years of accession – Is breast cancer screening a priority for action in Romania? Experimental And Therapeutic Medicine 21: 268-273, 2021. DOI: 10.3892/etm.2021.9699.
Fitzmaurice C, Allen C, Barber RM, Barregard L, Bhutta ZA, Brenner H, Dicker DJ, Chimed-Orchir O, Dandona R, Dandona L, et al.; Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. Global Burden of Disease Cancer Collaboration. JAMA Oncol 3: 524-548, 2017. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.5688. Erratum in: JAMA Oncol. 2017 Mar 1;3(3):418.
Vos Theo et al. GBD 2015: Mortality and Causes of Deaths Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 388: 1545-1602, 2016.
Parlamentul României. Legea nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Monitorul Oficial, Partea I nr. 1077 din 08 noiembrie 2022.
Bohîlţea R.E. Specialized regional screening centers: screening reform project for Romania. Obstetrica si Ginecologia 2021; LXIX (3): 126-133; DOI: 10.26416/OBSGIN.69.3.2021