Abordări ale promovării sănătății orale

Ruxandra Sfeatcu , Mariana Cărămidă , Loredana Dumitrașcu , Dan Lambescu , Mihaela Adina Dumitrache

U.M.F. Carol Davila, Facultatea de Stomatologie, Disciplina de Sănătate orală și stomatologie comunitară

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), „sănătatea orală este o stare de confort complet fizic, mental şi social, şi nu doar absenţa bolii sau a infirmităţii”. Sănătatea constituie o dimensiune esenţială a calităţii vieţii populaţiei ce cuprinde atât starea generală de sănătate cât şi calitatea serviciilor de asistenţă medicale oferite, permițând astfel persoanei să își îndeplinească rolurile în societate. Sănătatea orală este parte integrantă a acestei stări de echilibru, de aceea este deosebit de important a fi abordată în același mod ca sănătatea organismului.  În prezent, se consideră că „sănătatea orală înseamnă mai mult decât dinţi sănătoşi, accentul fiind pus din ce în ce mai pregnant pe implicaţiile psiho-sociale şi pe calitatea vieţii”.

Sănătatea orală, componentă importantă a sănătății generale, presupune mai mult decât existența unor dinți sănătoși, ea referindu-se la întreaga cavitate bucală și având implicații profunde la nivelul organismului. O sănătate orală bună permite realizarea funcțiilor sociale (socializare, comunicare) și economice ale persoanei. În același timp, sănătatea orală precară are un rol important în declanșarea afecțiunilor altor organe sau sisteme, cu consecințe grave asupra organismului pe termen mediu și lung (1).

Promovarea sănătăţii orale la nivel individual şi comunitar reprezintă o strategie ce are drept scop  reducerea incidenței  și severității afecţiunilor orale şi de a menţine o calitatea a vieţii optima legată de sănătatea orală.

Majoritatea afecţiunilor orale pot fi prevenite și trebuie să constituie priorităţi importante pentru orice societate. Strategiile de prevenție stomatologică vizează, în principal, reducerea nivelului de expunere la factorii majori de risc şi promovarea unui stil de viaţă sănătos, iar promovarea şi implementarea măsurilor de prevențieîn reprezintă o investiţie înţeleaptă.

Astfel, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) abordează sănătatea orală ca parte integrantă a sănătăţii gene¬rale, bolile cavităţii orale având impact asupra stării de sănătate în ansamblul său (boli cardiovasculare, diabet, boli articulare, renale, sinuzite etc.), asupra bunăstării şi calităţii vieţii indivizilor, dar şi asu¬pra sistemelor de sănătate şi asupra societăţii, prin costurile ridicate asociate (în cele 27 de ţări din Europa se cheltuiesc anual pentru tratamentul stomatologic 79 de miliarde euro, ceea ce reprezintă 5% din totalul cheltuielilor pentru sănătate). Sănătatea orală şi cea generală au factori de risc comuni, legaţi de dietă, practici incorecte de igienizare personală, consumul de tutun şi cel excesiv de alcool. Controlul afecţiunilor cavităţii orale prin promovarea sănătăţii şi acţiuni de prevenție asistență stomatologică primară trebuie să se focalizeze pe abordarea factorilor de risc comuni bolilor orale şi generale (1,2,3) .

O.M.S. a implementat în anul 2003 un Program pentru sănătate orală care include mai multe direcţii de acţiune, din care enumerăm pe cele relevante pentru programe de prevenție asistență stomatologică primară la nivel national (2):

• politici de sănătate orală, pentru a controla şi modifica eficient factorii de risc comuni, reprezentați de stilul de viaţă (igiena orală, dieta nesanogenă, consumul excesiv de alcool, fumatul) pentru următoarele afecţiuni din sfera orală: bolile dentare, cancerul oral ;i tulburările de dezvoltare cranio-faciale.

Politicile de sănătate la nivel mondial se orientează, în prezent, către depistarea expunerii indivizilor la factorii de risc şi controlul acestora (dieta, consumul de alcool şi fumatul, lipsa igienei corecte, prezenţa stresului şi accidentele), ca o abordare mai eficientă comparativ cu acţiunile specifice asupra unei anumite afecţiuni. Programele naţionale care au în vedere responsabilitatea personalului medical, pe cea la nivel comunitar, dar şi responsabilitatea individuală au cea mai are eficienţă în prevenirea bolilor, inclusiv a afecţiunilor orale, având ca direcții de acțiune:

• dezvoltarea și implementarea proiectelor de prevenire a bolilor orale şi promovare a sănătăţii, focusate pe grupuri populaţionale dezavantajate atât în ţările dezvoltate economic cât şi în cele în curs de dezvoltare;
• accent deosebit pe îmbunătăţirea sănătății orale a copiilor;
• reducerea inegalităţilor existente privind starea de sãnãtate a populaţiei din diverse regiuni geografice datorate diferenţele de nivel economic şi de educaţie;
• abordarea populaţiilor ţintă cu cel mai mare factor de risc pentru afecţiuni orale specifice;
• creşterea accesului pacienţilor din grupuri defavorizate la sistemele de îngrijiri primare;
• detectarea de tipare şi tendinţe privind afecţiunile orale;
• analiza determinanţilor bolii la nivelul grupurilor populaţionale cu risc crescut.

Bolile cavităţii orale, deşi pot fi prevenite în mare măsură, sunt încă probleme majore de sănătate publică în Europa şi în întreaga lume, respective următoarele: caria dentară, boala parodontală, traumatismele şi cancerul oro-faringian.

Epidemiologia cariei dentare

Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, caria dentară rămâne în continuare o problemă importantă de sănătate publică în ţările din Europa de Est şi grupurile defavorizate din toate ţările membre ale Uniunii Europene, afectând 60–90% din copiii şcolari şi majoritatea adulților. În ţările din vestul Europei şi în cele de pe continentul nord-american există o tendinţă de scădere a prevalenţei şi severităţii afecţiunilor orale, evidentă mai ales la copii, datorită îmbunătăţirii obiceiurilor alimentare şi comportamentelor de igienă orală, ca rezultat al campaniilor educaţionale, al implementării programelor de prevenție asistență stomatologică primară în şcoli. În Europa Centrală şi de Sud-Est, ca urmare a schimbărilor politice şi economice survenite în ultimii 20 de ani, sistemele de sănătate sunt în tranziţie, iar nivelul stării de sănătate orală a populaţiei se află sub cel din ţările vest şi nord-europene, în special din cauza diferenţelor culturale şi socio-economice (1) .

Pentru România, în 2003, statisticile OMS au arătat că, la copiii de 6 ani, procentul celor fără carii este foarte redus (33,3%), iar valoarea indicilor de carie, la nivelul dinţilor temporari, este ridicată (cao-d 4,5), comparativ cu ţările europene dezvoltate – Norvegia (1,4), Finlanda (1,5), Belgia (1,7), Franţa (1,7), Austria (2,1), Spania (2,1), Suedia (2,4), Germania (2,6). La nivelul dinţilor temporari se constată existenţa unui raport de 5/1 în favoarea numărului de carii netratate faţă de cel de obturaţii coronare, ceea ce arată că necesităţile de tratament al dinţilor temporari sunt foarte crescute. În acelaşi context, la şcolarii de 12 ani, în 2000, se raporta un indice cao-d de 2,7, care a crescut până în 2007 la 3,3 (2)..

România se situează astfel pe ultimele locuri în ierarhia europeană, valori mai mari raportând Muntenegru, Bosnia-Herţegovina, Albania, Croaţia, Lituania, Republica Moldova şi Ucraina. Studiul naţional efectuat în 2013 a demonstrat, la copiii cu vârste de 6–11 ani, o prevalenţă a leziunilor carioase pe dinţii temporari cu o valoare destul de crescută (75,3%), iar pentru dinţii definitivi – 39%. Acelaşi studiu arată, la vârsta de 12 ani, un indice CAO-D de 1,88, mai mare decât în alte ţări europene (Anglia 0,7 în 2009, Belgia 0,9 în 2010, Elveţia 0,82 în 2009), în condiţiile în care, pentru anul 2011, statisticile OMS estimează pentru populaţia de 12 ani o valoare globală de 1,61, iar pentru Europa o valoare medie de 1,95 (2).

Epidemiologia boalii parodontale

În ceea ce priveşte gingivita şi boala parodontală, studiile arată că bolile gingivale debutează în copilăria precoce (5–7 ani), incidenţa şi severitatea crescând spre perioada adolescenţei. Pentru populaţia adultă, studiile epidemiologice arată că peste 50% din populaţia Europei suferă de boli parodontale şi 10% din întreaga populaţie prezintă forme severe ale acesteia (mobilitate dentară crescută, pierderea dinţilor), iar pentru grupa 60–65 de ani, proporţia subiecţilor afectaţi parodontal sever este de 70–85%. Starea de sănătate parodontală suferă un declin ca urmare a creşterii duratei de viaţă şi a frecvenţei diabetului. Din această perspectivă, copii și părinții ar trebui să fie conştienţi de riscul apariţiei gingivitei şi al îmbolnăvirii parodontale. Pentru a preveni boala parodontală, ar trebui să se adreseze medicului stomatolog periodic, pentru igienizare profesională, pentru informaţii privind tehnica adecvată de periaj şi folosirea produselor auxiliare de igienizare, specifice vârstei, dar şi pentru depistarea semnelor precoce ale bolii parodontale.

În contextul acestei patologii, un aspect cu importanţă majoră îl reprezintă starea de igienă orală a copiilor din România: studiul naţional realizat în 2013 arată că la vârsta de 12 ani, când copilul trebuie să-şi fi însuşit metodele de igienă orală, 92% din elevi prezintă depozite de placă microbiană dentară sau tartru, iar 22,09% din elevi au semne ale bolii parodontale (retracții gingivale, pungi parodontale, mobilitate dentară etc) (4) .

Epidemiologia cancerului oral

Cancerul oral, una din puţinele afecţiuni letale pe care le pot întâlni medicii stomatologi, se situează pe locul al optulea între cele mai frecvente forme de cancer, în întreaga lume (în 2008 au fost înregistrate 132.000 de cazuri de cancer de cap şi gât, rezultând 62.800 de decese, iar numărul de cazuri este în creştere, în special la femei şi adulţii tineri, mai ales în ţările est-europene). Factorii de risc asociaţi apariţiei cancerului oral sunt igiena orală deficitară, fumatul şi consumul de alcool. Statisticile arată că 64% din adolescenţii din România au fumat în ultimele 12 luni (constant sau ocazional) şi, de asemenea, 16,2% din elevii cu vârsta de până la 11 ani au aprins pentru prima dată o ţigară, iar din aceştia 1,5% fumează zilnic.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) a monitorizat permanent situația afecțiunilor orale, în special în Europa. Rezultatele studiilor  epidemiologice arată că de-a lungul ultimilor 20 de ani prevalenţa cariei dentare la copiii şi adolescenţii din ţările dezvoltate a scăzut,  în timp ce în unele ţări aflate în curs de dezvoltare a crescut, cum este și cazul României (3). 

Strategii de promovare ale sănătății orale

Cunoaşterea patologiei orale şi intervenţia terapeutică adecvată, profilactico-preventivă sau curativă, presupune o adresabilitate corespun¬zătoare către serviciile medicale dentare. În acest context, per ansamblu, europenii vizitează un medic stomatolog în mod regulat: în raportările statistice, 57% din pacienţi au consultat un medic stomatolog cu mai puţin de un an în urmă, doar 9% au mers la un medic stomatolog cu mai mult de cinci ani în urmă şi 2% nu au consultat niciodată un medic stomatolog. Europenii vizitează medicul dentist, în medie, de două ori pe an; majoritatea (50%) pentru un control de rutină sau tratament de igienizare, o treime pentru un tratament de rutină şi doar o cincime pentru tratament de urgenţă. Pentru România, motivele ultimei vizite la medicul dentist au fost tratamentul de (3).urgenţă (40%), tratamentul de rutină (31%) şi dispensarizare sau tratamentele de igienizare profesională (27%). De menționat faptul că, în unele ţări, vizita la medicul stomatolog o dată pe an sau chiar la fiecare şase luni, este obligatorie pentru ca persoanele asigurate să continue să beneficieze de asigurarea medicală.

Conform OMS, afectarea carioasă poate fi controlată prin acţiuni concertate ale comunităţilor, profesioniştilor şi indivizilor, în vederea reducerii impactului consumului de zahăr şi prin sublinierea rolului benefic al fluorurilor, iar în ţările în curs de dezvoltare, prin creşterea accesului la asistenţa de specialitate. Din aceste perspective, cunoaşterea şi studierea determinanţilor sănătăţii, a tendinţelor în sănătatea orală şi a factorilor de risc determinanţi ai bolilor orale, precum şi a metodologiei necesare implementării programelor de sănătate orală pentru grupurile la risc sunt de o reală importanţă pentru stabilirea unor metode eficiente de îmbunătăţire a stării de sănătate orală (3) . Sunt recomandate implementarea de programe de promovare, cu strategii de prevenție asistență stomatologică primară a afecţiunilor orale, adaptate fiecărui grup de vârstă şi tip de afecţiuni orale: sigilări, detartraje, aplicaţii de geluri antimicrobiene cu clorhexidină, control periodic pentru depistarea în faze incipiente a cariei, a parodontopatiei marginale, a anomaliilor dento-maxilare şi, în special, a leziunilor precanceroase, conştientizarea şi educarea grupurilor populaţionale la risc privind etiologia şi metodele de prevenție asistență stomatologică primară pentru principalele afecţiuni orale, instruirea privind tehnicile personale de igienizare orală şi adoptarea unei diete fără potenţial cariogen, cu conţinut optim în nutrienţi, care să favorizeze menţinerea funcţionalităţii structurilor orale.

Deşi starea de sănătate orală a populaţiei din întreagă lume a cunoscut o îmbunătăţire evidenţă,  afecţiunile orale continuă,  totuşi,  să constituie o problema majoră de sănătate publică,  mai ales în comunităţile aparţinând grupurilor sociale defavorizate din ţările dezvoltate şi din cele în curs de dezvoltare, care încă se mai confruntă cu nivele crescute de afectare a sănătăţii orale.

În țările în care sistemul de sănătate este bine pus la punct se constată o  tendinţă de scădere a prevalenţei şi severităţii afecţiunilor orale. Aceste țări în care sistemul de sănătate impune persoanelor realizarea de controale periodice prezintă  o tendinţă  evidentă de scădere a indicilor de carie dentară, mai ales la copii, fapt ce se datorează în special îmbunătăţirii obiceiurilor alimentare (consumul echilibrat de produse cu conţinut ridicat în hidrocarbonate),  a atitudinilor de igienă orală, cât şi folosirii mijloacelor de sigilare.

Îmbunătățirea nivelului de cunoștințe și atitudini sanogene care au determinat modificarea morbidității sunt rezultatul programelor de promovare a sănătății orale impuse de către guvernele țărilor respective, precum şi al implementării programelor de prevenție asistență stomatologică primară în şcoli.

Studiile epidemiologice din țara noastră atrag atenţia asupra nivelului scăzut al stării de sănătate orală al copiilor români. Astfel, studiul PAROGIM (2013) realizat pe un număr de 1595 de elevi, cu vârsta cuprinsă între 10-17 ani, din şcolile publice din Bucureşti, a arătat că 75% dintre aceştia au fost afectaţi de carii în antecedente, iar 64% prezentau carii netratate la momentul studiului. Importanţa nivelului educaţiei părinţilor este demonstrată de faptul că 70% din copiii ai căror părinţi terminaseră doar liceul prezentau carii netratate, comparativ cu doar 49% din copiii ai căror părinţi erau absolvenţi de facultate (4) .

Un alt studiu realizat de GSK Consumer Healthcare (2013) în şcolile din 7 oraşe din ţară (Bucureşti, Iaşi, Constanţa, Timişoara, Cluj, Oradea, Craiova), pe un grup de 6.786 de elevi cu vârste cuprinse între 5 şi 13 ani, a constatat că 40% din copiii cu vârste mai mici de 13 ani prezentau carii ale dinţilor definitivi, 75% dintre copii prezentau carii ale dinţilor temporari, 75% dintre dinţii acestora prezentau carii netratate, iar 4% erau extraşi din cauza cariilor (5).

Un alt studiu epidemiologic transversal „Studiu de sănătate orală din România”, conceput și realizat în 2019–2020, concentrându-se pe două grupe de vârstă (6 și 12 ani), a urmărit să descrie prevalența cariei și severitatea leziunilor carioase la școlari care locuiesc în zonele rurale și urbane din România și să o coreleze cu comportamentele legate de sănătatea orală. Pentru grupa de vârsta de 11-14 ani prevalența cea mai redusă a fost în București (73.76%), urmate crescător de Oltenia, Moldova, Transilvania de NV, Transilvania centrală, Muntenia, iar cea mai mare în vestul țării, Banat (92,5%). Prevalența cariilor (indicele cariilor dentinare) la școlarii români este puternic influențată de mediul lor socio-economic, precum și de comportamentul consumului lor specific. Nivelul de educație al părinților, alimentația cariogenă, precum și rezidența din mediul rural-urban influențează prevalența cariilor la școlarii români (6,7,8).

Bibliografie

1. Petersen, P.E.; Baez, R.J.; World Health Organization. Oral Health Surveys: Basic Methods, 5th ed.; WHO Press: Geneva, Switzerland, 2013
2. Petersen, P.E. World Health Organization global policy for improvement of oral health—World Health Assembly 2007. Int. Dent. J. 2008, 58, 115–121.
3. Petersen, P.E. Global policy for improvement of oral health in the 21st century--implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Community Dent Oral Epidemiol. 2009 Feb;37(1):1-8.
4. Funieru C, Twetman S, Funieru E, Dumitrache MA, Sfeatcu IR, Baicus C. Caries experience in schoolchildren in Bucharest, Romania: The PAROGIM study. Journal of Public Health Dentistry 2013;74(2):153-158.
5. Dumitrache MA, Sfeatcu RI, Cărămidă M, Gălușcan A, Răducanu AM, Ionescu E. Oral health profile of schoolchildren included in national programme „Smile Romania” in Bucharest. Medicine in evolution 2015;XXI(2):271-277.
6. Dumitrescu R, Sava-Rosianu R, Jumanca D, Balean O, Damian LR, Fratila AD, Maricutoiu L, Hajdu AI, Focht R, Dumitrache MA, Daguci C, Postolache M, Vernic C, Galuscan A. The Impact of Parental Education on Schoolchildren's Oral Health-A Multicenter Cross-Sectional Study in Romania. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 5;19(17):11102.
7. Sava-Rosianu R, Campus G, Matichescu A, Balean O, Dumitrache MA, Lucaciu PO, Daguci L, Barlean MC, Maricutoiu L, Postolache M, Dumitrescu R, Jumanca D, Galuscan A. Caries Prevalence Associated with Oral Health-Related Behaviors among Romanian Schoolchildren. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jun 17;18(12):6515.
8. Dumitrescu R, Sava-Rosianu R, Jumanca D, Balean O, Damian LR, Campus GG, Maricutoiu L, Alexa VT, Sfeatcu R, Daguci C, Postolache M, Galuscan A. Dental caries, oral health behaviour, and living condition in 6-8-year-old Romanian school children. Children-Basel 2022; 9, 903.