PLANUL NAȚIONAL DE SCREENING INIȚIATIVA SOCIETĂȚII ROMÂNE DE MEDICINĂ PREVENTIVĂ

PLANUL NAȚIONAL DE SCREENING

INIȚIATIVA SOCIETĂȚII ROMÂNE DE MEDICINĂ PREVENTIVĂ

PLANUL NAȚIONAL DE SCREENING

INIȚIATIVA SOCIETĂȚII ROMÂNE DE MEDICINĂ PREVENTIVĂ

Autori:

Conf. Dr. Roxana Elena Bohîlțea

Dr. Cristiana-Elena Durdu

Dr. Mădălina Mitroiu

Dr. Silvia Cîrstoiu

Jurist Laura Leonte Codrici

1. Istoricul normelor europene de screening
2. Situația actuală a României privind screeningul cancerelor
3. Locul screening-ului în Planul Național de Combatere a Cancerului
4. Definirea scopului programului de screening este implementarea screening-ului populațional pe toate domeniile de screening solicitate de către Consiliul European în scopul:

• reducerii stadiilor avansate de boală
• reducerii incidenței cancerelor prevenibile
• scăderii indicatorilor de mortalitate de cauză prevenibilă, tratabilă și specifici de boală la populația din România.

1. Definirea conceptului Centrelor de Screening
2. Obiective generale

• Elaborarea și aplicarea la nivel național a unui standard unitar de realizare durabilă a programelor de prevenție prin oferirea de servicii de screening, depistare precoce și tratament al leziunilor preneoplazice.

1. Obiective specifice

7.1. Crearea grupului de lucru multidisciplinar al programului național de screening la nivel național, regional și crearea echipelor de implementare teritorială.   

7.2. Elaborarea de propuneri legislative destinate facilitării implementării  și durabilității screening-ului populațional național

7.3. Crearea și organizarea rețelei naționale de screening compusă din centre regionale, centre orășenești și unități mobile.

7.4. Crearea Registrului Național de Screening, bază de date individualizată a CNAS

7.5. Elaborarea metodologiilor de derulare a programelor naționale de screening pentru cancerele de col uterin, mamar, colorectal, prostatic și  pulmonar

7.6. Asigurarea calității screening-ului în toate centrele conform normelor europene prin înființarea unei comisii de audit

7.7. Strategii de Informare, educație medicală și conștientizare privind prevenția și screening-ul adresate populației generale, populației țintă  și personalului medical.

8. Activitățile planului național de screening
9. Costurile implementării planului și desfășurării programelor de screening
10. Indicatori de monitorizare a implementării planului național de screening

1. ISTORICUL NORMELOR EUROPENE DE SCREENING

Cancerul rămâne una dintre principalele cauze de deces în Uniunea Europeană (UE) și în întreaga lume. În 2020, 2.7 milioane de oameni din Uniunea Europeană au fost diagnosticați cu cancer, iar alte 1.3 milioane de oameni și-au pierdut viața din cauza acestei boli. Astăzi, Europa reprezintă o zecime din populația lumii, dar furnizează un sfert dintre cazurile de cancer din lume¹. Dacă statele europene nu iau măsuri decisive, numărul de vieți pierdute din cauza cancerului în UE va crește cu peste 24% până în 2035, cancerul devenind principala cauză de deces în UE. Extrapolând din cifrele pentru 2020, se estimează că unul din doi cetățeni ai Uniunii va dezvolta cancer de-a lungul vieții, cu consecințe de lungă durată asupra calității vieții, și doar jumătate din toți pacienții cu cancer vor supraviețui².

 Impactul economic global al cancerului în Europa este estimat a depăși 100 de miliarde de euro anual. Planul European de Combatere a Cancerului lansat de Comisia Europeană în 2021 a fost conceput pentru a ajuta statele membre să se asigure că procentului de 90% din populația UE care se califică pentru depistarea cancerului de sân, col uterin și colorectal li se oferă screening până în 2025. Planul este sprijinit de finanțare UE și se concentrează pe îmbunătățirea a trei domenii cheie: acces, calitate și diagnosticare³.

Primul „Europe against Cancer Plan”, care datează de la sfârșitul anilor 1980, a condus la adoptarea unor aspecte legislative europene noi privind tutunul și sănătatea profesională⁴. De atunci, statele membre ale UE au întreprins o serie de acțiuni și s-au angajat, în conformitate cu obiectivele United Nations Sustainable Development Goals, să reducă mortalitatea precoce datorată bolilor cronice, inclusiv cancerului, cu o treime până în 2030⁵; angajamentul a vizat de asemenea îndeplinirea obiectivelor World Health Organization (WHO) privind bolile netransmisibile, prin reducerea cu 25% a mortalității cauzate de cancer⁶.

Pe 2 decembrie 2003, în Official Journal of the European Union, se publică “Council Recommendation on cancer screening”⁷. Plecând de la estimările UE din 1998 conform cărora din 1 580 096 cazuri noi de cancer, 1,4% au fost cervicale, 13% au fost mamare, 14% au fost localizate la nivel colorectal și 9% au vizat prostata, cancerul prostatic, cervical și de sân reprezentând 17%, 3% și respectiv 29% dintre cancerele noi apărute la bărbați și respectiv la femei, Consiliul European dispune dezvoltarea și implementarea în țările membre a programelor de screening pentru cancerul cervical, mamar și colonic, în acord cu legislația națională și responsabilitățile naționale și regionale privind organizarea și furnizarea de servicii de sănătate și îngrijiri medicale, ca parte integrantă a obligațiilor Tratatului Comunitar privind completarea politicilor naționale cu scopul îmbunătățirii sănătății publice, prevenirii îmbolnăvirii și decelării factorilor care pun în pericol sănătatea umană. Principiile screening-ului ca metodă de prevenire a bolilor cronice netransmisibile, au fost publicate de WHO în 1968 și de către European Council în 1994, bazându-se pe “Recommendations on cancer screening” formulate de către Advisory Committee on Cancer Prevention și pe experiența câștigată pe parcursul derulării primului program “Europe against Cancer” în cadrul căruia s-au stabilit standardele de înaltă calitate și ghidurile de bună practică care trebuie să guverneze aplicarea screening-ului⁸. Screening-ul permite detecția cancerului în stadiu preinvaziv sau în stadii precoce ale invazivității, astfel încât leziunile pot fi tratate eficient, crescând șansa curabilității. Cel mai important indicator al eficacității screeningului este scăderea indicelui de mortalitate specific patologiei; în cazul cancerului cervical, precum și a celui colorectal, depistarea și traterea leziunilor precursoare determină reducerea incidenței acestor cancere, ceea ce face ca acest parametru să fie un indicator extrem de util. Furnizorii de sănătate trebuie să fie conștienți atât de beneficiile dar și de potențialele riscuri ale screeningului înainte de a trece la implementarea programelor de screening pentru cancer; participarea la screening trebuie să fie liber consimțită având la bază prezentarea clară a informațiilor complete necesare luării deciziei de participare a persoanelor asimptomatice la screening. Anterior implementării programelor de screening pentru cancer, recomandările Consiliului prevăd luarea în considerare a tuturor aspectelor etice, legale, sociale, medicale, organizatorice și economice, precum și a priorităților reprezentate de persoanele care au cel mai înalt risc pentru forma de cancer testată, din punct de vedere biologic, genetic, ocupațional, legat de modul și stilul de viață. Serviciile de sănătate publică pot obține cost-eficiența unui program de screening doar dacă acesta este implementat sistematic, organizat, acoperă toată populația țintă și respectă cele mai noi ghiduri de bună practică medicală. Cost-eficiența programului depinde de următorii factori: aspectele epidemiologice, organizarea sistemului de sănătate și de oferire a serviciilor. Implementarea sistematică necesită organizarea unui sistem chemare/rechemare a pacientelor la screening, cu asigurarea calității la toate nivelurile, diagnostic adecvat, tratament corect și servicii de monitorizare post-terapeutică, având la bază ghidurile de practică medicală bazată pe dovezi. Sistemele de date centralizate trebuie să includă lista tuturor categoriilor de persoane care fac parte din grupul țintă al programului de screening, rezultatele testelor de screening, monitorizarea și diagnosticul final. Toate procedurile de colectare, stocare, transmitere și analizare a datelor în cadrul registrelor medicale implicate trebuie să fie în acord deplin cu legislația privind protecția datelor cu caracter personal, conform directivelor emise de Parlamentul European și de Consiliul Europei. Calitatea în screening vizează atât analiza procesului, cât și rezultatele obținute, care trebuie rapid raportate atât populației cât și furnizorilor de screening; analiza procesului de screening este facilitată de conectarea bazei de date a acestuia cu registrele de cancer și bazele de date privind mortalitatea. Training-ul adecvat al personalului reprezintă o altă condiție esențială în vederea asigurării screening-ului de înaltă calitate. Indicatorii specifici de performanță stabiliți pentru testele de screening a cancerelor trebuie monitorizați cu regularitate. În scopul asigurării organizării adecvate și controlului calității, statele membre trebuie să aloce resurse adecvate umane și financiare, asigurând de asemenea accesul egal, echitabil la screening, ținând cont de nevoile speciale ale unor grupuri particulare socio-economice incluse în populația țintă. Metodele de screening care îndeplineau criteriile recomandate de Consiliul European la nivelul anului 2003 erau reprezentate de: examenul citologic Babeș-Papanicolau pentru screeningul leziunilor precursoare ale cancerului cervical, recoltarea începând nu înainte de vârsta de 20 de ani și nu mai târziu de vârsta de 30 de ani; screeningul mamografic pentru cancerul mamar, acordat femeilor între 50 și 69 de ani în acord cu ghidurile europene privind asigurarea calității în mamografie; depistarea hemoragiei oculte în materiile fecale ca metodă de screening pentru cancerul colorectal la bărbați și femei cu vârste cuprinse între 50 și 74 de ani. Recomandările Consiliului European prevăd utilizarea acestor metode de screening doar în contextul unor programe organizate populaționale, naționale sau regionale, care să aibă asigurată calitatea la toate nivelurile, care să asigure o bună informare privind beneficiile și riscurile, resurse adecvate pentru screening, monitorizare cu proceduri diagnostice complementare, suport psihologic și disponibilități de tratament a indivizilor cu teste de screening pozitive. Înregistrarea și managementul datelor obținute prin screening se bazează pe sisteme performante computerizate de centralizare a datelor, asigurându-se participarea tuturor persoanelor vizate prin invitații realizate de sistemul chemare/rechemare (call/recall). Datele rezultate trebuie colectate și evaluate până la diagnosticul final; stocarea și managementul datelor sunt recomandabil a adera standardelor definite de către European Network of Cancer Registries, iar controlul programelor de screening ar trebui să se realizeze la intervale adecvate. Introducerea unor noi teste de screening se poate realiza doar după evaluarea lor în cadrul unor trialuri controlate randomizate care să dovedească beneficiile noii metode pe parametrii specifici de screening, pe mortalitate, în contextul unor proceduri terapeutice consecutive, pe rezultate clinice, efecte adverse, morbiditate, calitatea vieții și nu în ultimul rând pe criteriul cost-eficiență⁷. Realizarea unui screening înalt calitativ necesită suport politic, infrastructură și finanțare suficiente, și supervizare. Recomandările Consiliului s-au încheiat cu solicitarea raportării implementării programelor de screening al cancerelor cervical, mamar și colonic pe baza informațiilor furnizate de statele membre, cel târziu la sfârșitul celui de-al patrulea an după data adoptării recomandării⁷.

Un prim raport publicat în 2008 a arătat că, în ciuda progreselor înregistrate, pe baza rapoartelor a 22 dintre cele 27 de state membre, îndeplinirea obiectivului stabilit pentru numărul minim de examinări, a fost cu mult sub pragul de 50%. În acest raport, România figurează în etapa de planificare a screening-ului populațional pe cele 3 localizări specifice și declară stadiul de pilotare pentru cancerul de col uterin⁹.

În perioada 2009-2013, Comisia Europeană a desfășurat "European Partnership for Action Against Cancer " (EPAAC), finanțat ca o acțiune comună în cadrul Programului de sănătate al Uniunii Europene, cu scopul impulsionării și sprijinirii elaborării Planurilor Naționale de Control al Cancerului în Statele Membre. În cadrul documentelor elaborate în această acțiune comună o atenție specială a fost acordată programelor de screening pentru cancer, care s-au dovedit eficiente în scăderea incidenței și a mortalității prin cancer¹⁰. Cu acest prilej Comisia Europeană a adoptat Comunicarea către Parlamentul European, Consiliul Europei, Comitetul Economic și Social European și Comitetul Regiunilor privind Acțiunea Europeană împotriva Cancerului: parteneriatul European. Acest raport prezintă progresul European către atingerea obiectivului declarat al inițiativei europene de a reduce incidența cancerului cu 15% până în anul 2020¹¹.

Acțiunea comună EPAAC a fost continuată cu acțiunea comună CANcer CONtrol (CANCON), care s-a finalizat în februarie 2017 prin publicarea Europe’s Beating Cancer Plan și a unui set de politici de sănătate care, toate împreună, susțin în continuare organizarea programelor populaționale de screening pentru cele trei localizări tumorale, care trebuie însă să fie implementate în conformitate cu Ghidurile Europene de Asigurare a Calității în Programele de Screening, care definesc cadrul de organizare și de implementare astfel încât aceste programe să furnizeze un maximum de beneficii și un minimum de riscuri³.

         Al doilea raport de implementare a Recomandărilor Consiliului European privind screening-ul pentru cancer a fost elaborat și publicat în 2017, cu participarea a 28 de state membre¹². Analiza implementării recomandării de screening a Consiliului European din 2003 în cadrul celui de al doilea raport a relevat faptul că programul de screening pentru cancerul de sân este în desfășurare în 25 dintre cele 28 de state membre, disponibil pentru aproape 95% dintre femeile din grupa de vârstă eligibilă, cu o rată globală de invitare de 78,9%, fiind testate 49,2% dintre femeile cu vârste cuprinse între 50-69 ani, iar screening-ul pentru cancer cervical este în desfășurare în 22 dintre statele membre, ceea ce acoperă aproximativ 72% din grupa țintă de vârstă 30-59 ani, existând discrepanțe uriașe între statele membre în ceea ce privește statusul de implementare și extindere a screening-ului, de la situația unui unic centru pilot în care se afla România, la 100% rată de invitație în  Belgia, Croația, Franța, Irlanda, Luxemburg, Polonia și UK, raportul având scopul de a îmbunătăți performanța prin revizuirea fiecărui nivel de implementare. Progresul rapid din ultimii ani în ceea ce privește screening-ul cancerului colorectal a fost cu adevărat remarcabil; în anul 2017,  23 de state membre implementau sau plănuiau să introducă programe de screening populaționale pentru o populație de 110 milioane de bărbați și femei (72% din populația țintă totală) în grupa de vârstă 50-74 de ani¹².

În anul 2012, conform estimărilor International Agency for Research on Cancer (IARC), în Europa cancerul a fost responsabil pentru 1,26 milioane de decese în cele 28 de state care au participat la implementarea screening-ului, doar cancerul mamar determinând 91.500 cazuri de mortalitate, iar cancerul cervical încă 13.000 morți. În cadrul acestei a doua cauze de mortalitate a populației după bolile cardio-vasculare, 40% dintre decese sunt considerate a fi prevenibile; cu toate acestea, în toată Europa, doar o medie de 3% din bugetele pentru sănătate este alocată prevenției, deși rolul măsurilor de prevenire și al testării prin screening sunt binecunoscute¹³. Implementarea programelor de screening pentru cancer în statele membre ale UE reprezintă cea mai amplă acțiune de prevenție adresată reducerii mortalității prin cancer mamar, cervical și colorectal, precum și de scădere a incidenței afecțiunilor cervicale și colorectale. Raportul identifică extinderea implementării și de asemenea un set esențial de indicatori care trebuie monitorizați în mod continuu pentru a asigura îmbunătățirea calității screening-ului, indicatori utili îndeosebi pentru a extinde treptat acoperirea programului și pentru a oferi de asemenea, o bază pentru sporirea eficacității screening-ului în UE. Calitatea datelor poate fi îmbunătățită prin introducerea unor sisteme informatice solide în domeniul sănătății, capabile să lege programele de screening cu registrele existente de cancer și mortalitate. Programele de screening pentru cancer recomandate de Consiliul Uniunii Europene în 2003 se bazează pe dovezi științifice de eficacitate. Monitorizarea și evaluarea performanței și a rezultatelor screeningului, efectuarea de studii de cercetare adecvate, sinteza dovezilor și evaluarea criteriilor pentru luarea deciziilor trebuie să fie o activitate regulată și continuă pentru îmbunătățirea calității, creșterea beneficiilor și minimizarea daunelor. Analiza și raportarea periodică a performanțelor programelor de screening pentru cancer adoptate de marea majoritate a statelelor membre UE au o importanță majoră pentru sănătatea publică și ar trebui să fie susținute, raportul afirmând necesitatea unor măsuri în vederea îmbunătățirii calității și impactului programelor de screening în UE: actualizarea periodică regulată a raportului de stare privind screeningul cancerului în UE la intervale de 1-3 ani, în funcție de durata colectării datelor; îmbunătățirea calității și exhaustivității monitorizării și evaluării screeningului cancerului la nivelul statelor membre; standardizarea în continuare și disponibilitatea instrumentelor de colectare a datelor și protocoalelor dezvoltate într-o platformă interactivă web-activată; conectarea bazelor de date privind activitățile de depistare a cancerului cu European Health Interview Survey (EUROSTAT-EHIS) și National Health Interview Survey în scopul obținerii mai multor informații precise privind participarea și intervalele dintre examinări în contextul centrelor de screening organizate sau instituite spontan; promovarea contactelor oficiale cu Instituțiile Naționale de Evidența Populației și de Statistică; asigurarea coerenței și îmbunătățirea calității datelor colectate, marea variabilitate a indicatorilor de performanță observată de-a lungul timpului în raportările statelor membre (de exemplu, rata de evaluare suplimentară a cancerului de sân pentru screeningul inițial a variat între 2,9% și 19,8%), putând fi explicate numai prin diferențele criteriilor de trimitere, screeningul anterior oportunist, testarea populației simptomatice, calitatea screeningului și a testelor diagnostice, precum și prin și diferențele între incidențele de fond și sistemele de lucru folosite; respectarea standardelor de referință pentru calitatea și indicatorii procesului de screening, definiții și clasificări diagnostice ale leziunilor invazive și pre-invazive, care au nevoie de actualizare continuă, asemenea testelor de screening, tehnologiilor nou introduse în programele de screening și noilor tehnici de diagnostic¹².

Comisia Europeană a finanțat și sprijinit dezvoltarea Ghidurilor Europene de Asigurare a Calității în programele de screening pentru cancerul de col uterin, cancerul de sân și cancerul colorectal, bazate pe evidențe științifice, permanent revizuite și actualizate; astfel, ghidul european de asigurare a calității în programele de screening pentru cancerul de col uterin se află la a doua ediție (2008, 2015), cel adresat cancerului de sân a fost revizuit în anul 2013, iar screening-ul pentru cancerul colorectal are norme de calitate din anul 2010^14-18. De asemenea, Comisia Europeană a înființat Inițiativa Europeană pentru cancerul de sân și Inițiativa Europeană pentru cancerul colo-rectal, grupuri de experți care au rolul de a furniza recomandări și ghiduri privind asigurarea calității serviciilor de depistare, diagnostic și tratament pentru cancerul de sân și colorectal.

România a dus lipsă completă de programe organizate de screening pentru cancer la nivel național până în anul 2012, când a fost inițiat Programul Național pentru depistarea activă precoce a cancerului de col uterin prin testare Babeș-Papanicolau în regim de screening finanțat din bugetul Ministerului Sănătății. În 2016 a fost elaborat un proiect de plan Național de Control al Cancerului, conținând strategiile de testare prin programe de screening recomandate de Comisia de specialitate în oncologie a Ministerului Sănătății, sub forma unui capitol specific privind prevenția secundară. Strategiile cuprinse în Programul Național de Combatere a Cancerului au fost dezvoltate în cadrul acțiunii comune Parteneriatul European de Acțiune contra Cancerului (EPAAC) și au fost finalizate și comunicate public în 2016 în cadrul Acțiunii Comune CANCON.

În raportul din 2017 privind stadiul implementării recomandării Consiliului European (2003/878/CE), România figurează printre puținele State Membre UE (alături de Slovacia și Bulgaria) care nu aveau încă programe populaționale de screening organizat pentru cancerele de sân și colorectal¹². Organizarea unui program organizat de screening pentru cancerul de sân a fost pilotată în regiunea de Nord-Vest, în cadrul unui proiect finanțat prin mecanismul financiar Norway – EEA însă rezultatele acestui proiect pilot nu au fost preluate și dezvoltate în cadrul unui program de extindere. Astfel, conform datelor centralizate în Cancer Screening în European Union Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening 2017, România nu a avut rezultate raportate în ceea ce privește screeningul populației pentru cancerul de sân, respectiv diagnosticul, tratamentul și evoluția cazurilor depistate pe perioada screening-ului¹². Referitor la cancerul de sân pentru perioada analizată (2013) din populația țintă de aproximativ 1.3 milioane, rata de invitare și rata de examinare au fost de 0.2 %. Acest 0.2% se datorează unei populații țintă invitate să facă parte din programul de screening, respectiv 3000 de femei, cu o rată de participare și examinare de 82%, respectiv 2460 de testări corespunzătoare județului Cluj.

          Privitor la screening-ul pentru cancer de col, raportarea în ceea ce privește persoanele vizate și examinate se află între 0 și 11%  în condițiile în care în 2018 cazurile de cancer de col uterin au reprezentat aproximativ 9% din totalitatea cazurilor de cancer. Conform datelor raportate, programul de screening a inclus populație de toate vârstele, având un număr țintă de 1.127.544 femei pentru a fi invitate, dintre care 733.010 au fost invitate în programul de screening, respectiv 65%, fără raportare totuși a distribuției pe grupe de vârstă. Din același număr de femei constituind populația țintă, au fost incluse efectiv în screening și examinate 103.886 femei, respectiv 9.2%. Prin sumarizarea datelor expuse mai sus, rata de participare la screening a fost de 14.2%.

Raportul Uniunii Europene din iulie 2020 este centrat pe patru domenii principale ale problematicii cancerului în Europa: factorii determinanți, screeningul și diagnosticul precoce, accesul la tratament, îngrijire și cercetare adresate cancerului, forme rare de cancer și cancerul în copilărie¹⁹. În cifre, slaba acoperire și larga variabilitate a implementării screeningului pentru cancer în rândul țărilor europene, se traduce într-o rată de acoperire prin examinare mamografică situată între 17 % și 84 %, o rată de acoperire prin examinare destinată depistării cancerului cervical variabilă între 4 și 71% și printr-o rată de acoperire a populației prin screening pentru cancer colorectal de 1-53%. România figurează cu  aceleași date ca în raportul publicat în 2017: rată de acoperire cu examinare mamografică de 0.2%, rată de invitare 0,2% și rată de participare la screeningul pentru cancer mamar de 82%; în privința screeningului pentru cancerul cervical, acoperirea cu examinare are o rată de 9.2%, rata de invitare 65% și rata de participare 14.2%, cu diferențe majore inexplicabile între ratele de participare la cele două screening-uri¹⁹. 

Plecând de la recomandările anului 2003, progresul științific și tehnologic au adăugat metode noi cu performanță crescută în screeningul pentru cancer mamar, cervical și colorectal; mamografia digitală, tomografia digitală mamară, sau rezonanța magnetică nucleară ca metodă complementară adresată femeilor cu țesut mamar extrem de dens, testarea HPV, testul imunologic al materiilor fecalelor (FIT) sau endoscopia sunt progresiv implementate în cadrul programului Uniunii Europene. Rezultatele obținute în domeniul predicției riscului neoplazic anunță o nouă strategie în dezvoltare: screeningul bazat pe stratificarea de risc. În privința diagnosticului precoce, OMS recomandă trei niveluri cheie esențiale în obținerea unor sisteme optime de diagnostic în stadii incipiente ale bolii neoplazice: conștientizarea și adresabilitatea, evaluarea clinică, diagnosticul și stadializarea, iar în final accesul la tratament de înaltă calitate.

Noul plan European pentru combaterea cancerului (Europe’s Beating Cancer Plan) din 2021 își propune să se asigure că 90% din populația eligibilă a UE beneficiază de screening pentru cancerul de sân, de col uterin și colorectal până în 2025 și se concentrează pe toate strategiile cheie ale bolii: prevenție, diagnostic precoce, tratament, îngrijire și creșterea calității vieții pacienților³. Având la bază suportul Statelor Membre, liderii Parlamentului European, inclusiv Membrii grupului “MAPs Against Cancer” care au lucrat alături de Comisia Europeană la îmbunătățirea prevenției și îngrijirii cancerului în Europa, urmează să completeze planurile naționale de lupta împotriva cancerului existente în fiecare stat European. Dezvoltarea EU Cancer Plan se va desfășura în strânsă apropiere de Mission on Cancer, o inițiativă nouă a Horizon Europe Framework Programme for Research and Innovation, care maximizează impactul suportului european acordat cercetării și inovării și demonstrează relevanța rezultatelor acestora pentru societate.

În unele țări UE și în anumite regiuni, pacienții au acces limitat la servicii de prevenire, tratament și îngrijire a cancerului, în acest sens, fiind necesare mai multe abordări centrate pe pacienții defavorizați în cadrul sistemelor de sănătate. În timp ce progresele inovatoare cresc semnificativ speranța de viață, prețul ridicat al tratamentelor solicită în continuare eforturi din partea sistemelor de sănătate și sociale. Terapiile noi, moderne, deși în plină dezvoltare, pot fi inaccesibile sau prohibite din punct de vedere al costurilor pentru marea masă a bolnavilor de cancer. În plus, deficiențele în medicația adresată cancerului au crescut semnificativ în ultimii ani, cu consecințe potențial dezastruoase pentru pacienți.

Sistemele noastre de asistență medicală au fost inițial concepute pentru a trata bolile infecțioase, acute, pe termen scurt. Având în vedere îmbătrânirea generală a populației, preponderența din ce în ce mai mare a bolilor netransmisibile și a celor emergente și schimbarea tiparelor, cancerul continuă să fie principalul solicitant cu cereri crescânde de asistență medicală și costuri asociate. Presiunea crescută asupra sistemelor naționale de sănătate și asistență socială acționează în detrimentul accentului pe pacient și pe continuitatea îngrijirii, care în cazul cancerului necesită colaborare sporită interdisciplinară în cadrul sectorului sanitar și conlucrare cu alte sectoare; în prezent aplicarea conceptului de echipă de tratament compusă din radiolog, chirurg, oncolog, personal de îngrijire medicală, fizioterapeuți și cercetători are aplicativitate limitată doar la nivelul unor centre de excelență. Dezvoltarea unei abordări coordonate centrate pe pacient trebuie să depășească lacunele existente între sectoarele de sănătate și celelalte sectoare, legând spitalul cu asistența primară și serviciile sociale comunitare, ajutând pacienții să navigheze în sistem și să beneficieze de îngrijiri continue. Obiectivul general al planului UE de combatere a cancerului este îmbunătățirea prevenirii, depistării, tratamentului și gestionării cancerului în UE, reducând inegalitățile de sănătate între și în interiorul Statelor Membre. În ceea ce privește diagnosticul precoce, esențială este reducerea timpului până la diagnosticare și creșterea acoperirii populației țintă pentru screening. Sprijinul tehnic acordat statelor membre ar putea contribui la creșterea ratelor de screening, în timp ce ghidurile și suportul structural pot contribui la asigurarea unui nivel similar ridicat de calitate în toată Europa. Cancer Mission, European Health Data Space, European Cancer Knowledge reprezintă propuneri de instrumente ale noului program axate pe aplicabilitatea digitalizării și pe inteligența artificială cu ajutorul cărora pot fi procesate imense cantități de date ce vor permite creșterea nivelului de înțelegere a mecanismelor bolii și dezvoltarea de noi terapii.

Elaborarea ghidurilor și schemelor de asigurare a calității privind screening-ul, diagnosticarea,  tratamentul, reabilitarea, urmărirea și îngrijirile paliative pentru cancerul colorectal și cervical, precum și reactualizarea ghidului existent privind cancerul de sân, inclusiv programele de acreditare/certificare au termen de finalizare 2025, în cadrul Europe’s Beating Cancer Plan³.

European Cancer Inequalities Registry este o inițiativă emblematică a Planului European de Combatere a Cancerului. Acesta oferă date solide și fiabile privind prevenirea și îngrijirea cancerului pentru a identifica tendințele, disparitățile și inegalitățile dintre statele membre și regiuni. Profilurile de cancer de țară identifică punctele forte, provocările și domeniile specifice de acțiune pentru fiecare dintre cele 27 de state membre ale UE, Islanda și Norvegia, pentru a ghida investițiile și intervențiile la nivelul UE, național și regional în cadrul Planului European de Combatere a Cancerului. Registrul european al inegalităților în domeniul cancerului sprijină, de asemenea, proiectul emblematic al Planului de Acțiune pentru Poluare Zero. Fiecare profil de cancer de țară oferă o scurtă sinteză a poverii naționale a cancerului, a factorilor de risc pentru cancer, concentrându-se pe factorii de risc comportamentali și de mediu, a programelor de detectare precoce a performanței de îngrijire a cancerului, concentrându-se pe accesibilitate, calitatea îngrijirii, costuri și impactul COVID-19 asupra îngrijirii cancerului. Profilurile aparțin Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) în cooperare cu Comisia Europeană, prima ediție fiind publicată la 1 februarie 2021. Datele statistice extrase din Profilul de Cancer al României și sumarizate în capitolul următor, susțin necesitatea implementării cu celeritate a Programului Național de Screening²⁰.

Raportul SAPEA reprezentând opinia academică științifică a Comisiei Europene, publicat în 2022²¹, aduce în prim plan necesitatea stratificări riscului în aplicarea metodelor de screening. În cadrul populației țintă selectate invitată, abordarea optimă ar trebui să implice gruparea indivizilor în funcție de profilul lor de risc specific (cum ar fi densitatea sânilor sau structura genetică moștenită) și apoi oferirea de strategii personalizate de screening și management al riscului. În exemplul cancerului de sân, strategiile viitoare de stratificare a riscului vor implica o intensitate redusă sau excluderea din screening pentru cele cu risc minim, și aplicarea unui screening-ul intensificat cu RMN sau chiar intervenții profilactice medicale sau chirurgicale pentru cele din categoriile cu cel mai mare risc²².

La 9 decembrie 2022, Consiliul Uniunii Europene și-a prezentat amendamentele și a adoptat propunerea făcută de Comisia Europeană în septembrie 2022, privind consolidarea prevenirii prin depistarea precoce: O nouă abordare a UE privind screening-ul cancerului, un document care își propune să înlocuiască recomandările Consiliul (2003/978/CE)²³. Propunerea Comisiei a formulat recomandări ambițioase, bazate pe dovezi pentru screening-ul cancerului, bazându-se pe lucrările realizate de Mecanismul de Consiliere Stiințifică al Comisiei, inclusiv rapoartele SAPEA (Science Advice for Policy by European Academies) și Group of Chief Scientific Advisors (SAM). Aceste concluzii s-au bazat pe dovezi științifice și au fost discutate de grupul de experți din toată Europa.

Recomandări finale adoptate de Consiliul Uniunii Europene:

• Cancer mamar: Având în vedere dovezile prezentate în ghidurile europene, se recomandă screening-ul cancerului de sân pentru femeile cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani prin mamografie. Se sugerează o limită de vârstă inferioară de 45 de ani și o limită de vârstă superioară de 74 de ani. Se recomandă utilizarea fie a tomosintezei mamare digitale, fie a mamografiei digitale. Utilizarea imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) trebuie luată în considerare atunci când este adecvat din punct de vedere medical.
• Cancer cervical: Testarea pentru virusul papiloma uman (HPV) a fost recomandată folosind doar teste validate clinic ca teste de screening preferate pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 de ani, cu un interval de cinci ani sau mai mult. Luați în considerare adaptarea vârstelor și intervalelor la riscul individual pe baza istoricului de vaccinare HPV al persoanelor și, de asemenea, luați în considerare posibilitatea de a oferi truse care să le permită femeilor să auto-preleveze probe (self-sample), în special pentru cei care nu răspund la invitațiile la screening.
• Cancer colorectal: Testarea imunochimică fecală cantitativă (FIT) este considerată testul de screening preferat pentru trimiterea persoanelor pentru colonoscopie între 50 și 74 de ani. Informațiile cantitative din rezultatele FIT ar putea fi utilizate pe baza unor cercetări ulterioare în vederea implementării unor strategii adaptate la risc, introducând praguri definite pe sex, vârstă și rezultatele testelor anterioare. Endoscopia poate fi adoptată ca instrument principal pentru implementarea strategiilor combinate.
• Cancer gastric: Strategiile de screening și tratament pentru Helicobacter pylori, inclusiv studii de implementare, ar trebui luate în considerare în acele țări sau regiuni din țările cu incidență ridicată a cancerului gastric și rate de deces. Screening-ul ar trebui să abordeze, de asemenea, strategiile de identificare și supraveghere a pacienților cu leziuni gastrice precanceroase fără legătură cu infecțiile cu Helicobacter pylori.
• Cancer pulmonar: Având în vedere dovezile preliminare pentru screening cu utilizarea tomografiei computerizate cu doze mici (LD-CT) și necesitatea unei abordări treptate, țările ar trebui să exploreze fezabilitatea și eficacitatea acestui program, de exemplu prin utilizarea studiilor de implementare. Programul ar trebui să integreze abordări de prevenție primară și secundară, începând cu persoanele cu risc ridicat. Ar trebui acordată o atenție deosebită identificării și țintirii profilurilor de risc înalt, începând cu fumătorii mari și foștii fumători care obișnuiau să fumeze intens, iar statele membre ar trebui să cerceteze în continuare cum să identifice și să invite grupul țintă, deoarece nu există date sistematice (documentație) privind comportamentul fumătorilor. În plus, ar trebui să se acorde atenție identificării și țintirii altor profiluri de risc ridicat.
• Cancer de prostată: Având în vedere dovezile preliminare și cantitatea semnificativă de screening oportunist în curs de desfășurare, țările ar trebui să ia în considerare o abordare treptată, inclusiv pilotare și cercetări ulterioare, pentru a evalua fezabilitatea și eficacitatea implementării programelor organizate care vizează asigurarea managementului și calității adecvate a screening-ului prostatei prin testarea antigenului specific prostatic (PSA) în combinație cu scanare suplimentară prin rezonanță magnetică (RMN) ca test de urmărire²³.

2. SITUAȚIA ACTUALĂ A ROMÂNIEI PRIVIND SCREENINGUL CANCERELOR

Conform datelor Globocan din 2020, în România, cancerul colorectal a ocupat locul întâi în topul incidenței cancerelor în cazul ambele sexe (13,1%), urmat de cancerul pulmonar (12,3%), cancerul de sân (12,2%), cancerul de prostată (8,1%) și cancerul de vezică urinară (5,2%). În cazul bărbaților, locul I ca incidență a fost ocupat de cancerului pulmonar (16,8%), urmat de cancerul de prostata (14,9%), cancerul colorectal (14,1%), cancerul de vezică urinară (7,7%) și cancerul gastric (5%). În cazul femeilor, locul I ca incidență a fost ocupat de cancerului de sân (26,9%%), urmat de cancerul colorectal (11,8%), cancerul de col uterin (7,5%%), cancerul pulmonar (6,9%) și cancerul de corp uterin (5,2%). Conform acelorași date, riscul de a dezvolta cancer până la vârsta de 75 ani în România este de 32,1% pentru bărbați, 22,8% pentru femei și 26,9% pentru ambele sexe. De asemenea, riscul de deces prin cancer până la vârsta de 75 ani în România este de 19,4% pentru bărbați, 10,5% pentru femei și 14,6% pentru ambele sexe²⁴.

Conform ,,Profilului de țară privind sănătatatea’’ elaborat de Comisia Europeană în 2021, în România screeningul sistematic este deficitar, participarea este scăzută, iar calitatea practicilor de screening nu este optimă. În 2014, doar un sfert dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 69 de ani au declarat că au efectuat screeningul pentru cancerul de col uterin în cei doi ani precedenți (comparativ cu media UE de 62% pe baza datelor disponibile). Doar 9% dintre femeile din România cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani au declarat că au participat la screeningul pentru cancerul mamar în aceeași perioadă (media UE este de 57 % în 2019) și numai 5 % din femeile cu vârste cuprinse între 50 și 74 de ani au fost testate pentru depistarea cancerului colorectal cel puțin o dată pe parcursul vieții (media UE este de 47 %)²⁰.

În 2023, Comisia Europeană a elaborat raportul privind ,,Country Cancer Profile’’. Conform acestui raport, în România rata mortalității prin cancer este peste media Uniunii Europene și a crescut pentru șase tipuri de cancer începând cu anul 2000. Cancerul este a doua cauză principală de deces în România, după bolile cardiovasculare, reprezentând 19% din totalul deceselor. În 2019, 50 324 de persoane au murit din cauza cancerului în România. În 2018, în România au fost raportate 15 589 de decese prevenibile și 6 999 de decese tratabile, ceea ce reprezintă fiecare câte 6% din totalul deceselor prevenibile și tratabile din cauza cancerului în UE, în timp ce populația română reprezintă 4% din populația totală a UE²⁵.

Același raport consemnează că în România, ratele de incidență a cancerului de col uterin (32,3 la 100 000 de femei) și mortalitate (16,9 la 100.000) sunt cele mai ridicate din UE. Până la acel moment, România nu implementase un program consolidat de vaccinare împotriva virusului papiloma uman (HPV). Mai puțin de 30% dintre femei au declarat că au efectuat un test de screening cervical, iar mai puțin de 10% dintre fetele adolescente au fost vaccinate împotriva infecției cu HPV în 2019. Rata estimată ajustată pe vârstă pentru infecția cu HPV a fost, de asemenea, una dintre cele mai ridicate din UE (între 12,2 și 15,4 la 100.000 de persoane). În România, acoperirea vaccinării împotriva HPV este redusă, în ciuda eforturilor guvernului de a implementa un program imediat după aprobarea vaccinului. Prima încercare a început în 2008, oferind gratuit vaccinul pentru fetele cu vârsta de 10-11 ani la nivel național. Programul a întâmpinat o reticență crescută față de vaccin încă de la introducere. În 2009, programul de vaccinare a fost relansat cu ajutorul unei campanii de comunicare, dar totuși cu rezultate foarte modeste. Programul a fost suspendat timp de aproape 10 ani și a fost reluat în 2019. Programul național de screening pentru cancerul de col uterin a fost introdus în 2012. Femeile cu vârsta cuprinsă între 25 și 64 de ani erau eligibile pentru recoltarea unui examen Babeș-Papanicolau la fiecare cinci ani, indiferent de statutul lor de asigurare medicală. În primii cinci ani, 12% dintre femeile eligibile au fost testate prin intermediul programului, în timp ce restul (până la 30%) au fost testate prin screening oportunist²⁵.

La acest moment, screeningul oportunist pentru cancerul de sân este singura metodă în absența oricărui program organizat de screening bazându-se pe inițiativa individuală sau recomandări ale medicilor și presupune plata de către pacientă a investigației. Contractul cadru al CNAS de la 1 iulie 2023, prevede includerea în lista serviciilor decontate a serviciilor imagistice pentru depistarea precoce a cancerului de sân, dar acest pas este insuficient în absența screening-ului populațional organizat. În 2019, doar 9% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani au declarat că au făcut o mamografie în ultimii doi ani - cea mai scăzută rată din toate țările UE. Disparități socio-economice mari pot fi observate în ratele de screening pentru cancerul de sân, cu o rată mai mare de participare între femeile cu venituri mai mari (17%) decât cele cu venituri mai mici (4%), și între femeile care locuiesc în zone urbane (9%) decât cele din zonele rurale (4%), discrepanță datorată lipsei screening-ului populațional. În 2018, România a început un proiect pilot pentru screeningul cancerului de sân, vizând 3% din totalul populației eligibile de femei cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani. Obiectivul principal a fost implementarea recomandărilor Inițiativei Comisiei Europene privind Cancerul de Sân și lansarea treptată a noului program de screening pentru cancerul de sân la nivel național începând din 2023²⁵.

România este una dintre ultimele țări din UE care a început screening-ul populațional pentru cancerul colorectal, care se află în prezent în faza de planificare și pilotare. Proiecte pilot care au vizat 4% din totalul populației eligibile de bărbați și femei cu vârsta cuprinsă între 50 și 74 de ani au fost finalizate în decembrie 2023. Țara a primit asistență tehnică din partea Comisiei Europene pentru a implementa ghidurile europene pentru asigurarea calității în programele de screening pentru cancerul colorectal. Un test imunochimic fecal, urmat de colonoscopie și tratament concomitent al leziunilor preneoplazice a fost oferit populației cu vârsta cuprinsă între 50 și 74 de ani, program adresat predominant populației defavorizate, conform criteriilor de eligibilitate impuse de finanțatori. Rata de acceptare a colonoscopiei a fost de peste 60% în cele două proiecte pilot, dar acest lucru s-a datorat suportului specific și direcționat acordat persoanelor cu rezultate pozitive, care primesc consiliere și sprijin material pentru a accesa centrele de colonoscopie. În cadrul programului pilot ROCCAS II Sud-Muntenia au fost supuse screening-ului pentru cancer colorectal 50.001 persoane din 7 județe, dintre care 29.501 persoane au făcut parte din categorii defavorizate. Există planuri de extindere a proiectului pilot într-un program de screening la nivel populațional după 2023. În 2019, bazat pe screening-ul oportunist, doar 4% din populația cu vârsta cuprinsă între 50 și 74 de ani a declarat că a efectuat screening pentru cancerul colorectal în ultimii doi ani, ceea ce este mult sub media UE de 33%. Disparitățile între sexe sunt mici (5% la femei față de 4% la bărbați), precum și între grupurile de venituri (3,5% la niveluri de venituri mai scăzute și 3,9% la niveluri de venituri mai mari).

Programele pilot de screening pentru toate cele trei tipuri de cancer (colorectal, mamar, col uterin) își propun să testeze cel puțin 50% din populațiile vulnerabile. Provocările sunt legate de lipsa de specialiști calificați, distribuția inegală a facilităților de diagnostic și tratament în întreaga țară și lipsa uniformității în aplicarea protocoalelor, care nu sunt adoptate la nivel național și nu sunt concretizate în metodologii naționale de screening. Serviciile de suport pentru grupurile vulnerabile sunt furnizate de organizații neguvernamentale (ONG-uri) și asociații de pacienți, dar trebuie identificate încă măsuri sustenabile pentru a aborda provocarea asigurării accesului egal al populațiilor vulnerabile la servicii specializate. În plus, guvernarea și proprietatea programelor de screening, asigurarea calității și egalitatea de acces trebuie abordate prin cadre reglementate.

În urma datelor publicate ale evidenței privind screeningul pentru cancerul de prostată și cancerul pulmonar, România intenționează să finanțeze proiecte demonstrative la scară mică prin Programul de Sănătate 2021-2027. Acesta este un program multifond (Fondul Social European și Fondul European de Dezvoltare Regională) dezvoltat pentru a aborda unele din deficitele structurale ale sistemului de sănătate din România.

Conform raportului de țară din 2025 realizat de OCDE în colaborare cu Comisia Europeană, cancerul reprezintă a doua cauză principală de deces în România, după bolile cardiovasculare, fiind responsabil pentru 19% din totalul deceselor în 2019. Această proporție a scăzut din 2020 din cauza deceselor excesive cauzate de COVID‑19. În 2022, 45.866 de persoane au murit din cauza cancerului în România, conform Institutului Național de Statistică. Rata mortalității standardizată pe vârstă pentru cancer a fost de 243 de decese la 100.000 de persoane în 2021, cu 3% mai mare decât media UE, având o rată de mortalitate cu 10% mai mare în rândul bărbaților și cu 4% mai mică în rândul femeilor comparativ cu media UE. De asemenea, schimbările din rata mortalității prin cancer între 2011 și 2021 reflectă progrese mai modeste în România decât în alte țări ale UE, în special în rândul bărbaților. Deși scăderea de 8% a mortalității prin cancer în rândul bărbaților români între 2011 și 2021 a fost semnificativă, aceasta a rămas mai mică decât media din UE (16% scădere) și în rândul țărilor cu venituri economice similare României (12% scădere). Similar, ratele mortalității în rândul femeilor au scăzut cu 7% între 2011 și 2021; această schimbare a fost ușor mai mică decât media din UE (9% scădere), dar comparabilă cu media în rândul țărilor economice similare (7% scădere)²⁶.

În 2021, cele mai frecvente decese cauzate de cancer în rândul bărbaților au fost din cauza cancerului pulmonar, cu 75 de decese standardizate pe vârstă la 100.000 de persoane, cu 8% mai mult decât media UE. Acestea au fost urmate de cancerul colorectal (49 de decese la 100.000, cu 35% mai mult decât media UE), cancerul de prostată (34 de decese la 100.000, cu 2% mai puțin decât media UE) și cancerul de stomac (23 de decese la 100.000, cu 66% mai mult decât media UE). În rândul femeilor, cea mai mare mortalitate din cauza cancerului a fost cauzată de cancerul mamar, cu 31 de decese la 100.000 de persoane, cu 2% mai mult decât media UE. Acestea au fost urmate de cancerul colorectal (23 de decese la 100.000, cu 13% mai mult decât media UE), cancerul pulmonar (20 de decese la 100.000, cu 33% mai puțin decât media UE) și cancerul cervical (12 decese la 100.000, cu 239% mai mult decât media UE). Mortalitatea prin cancer cervical a scăzut în România cu 25% între 2011 și 2021 (comparativ cu o scădere de 16% în întreaga UE), dar a rămas de trei ori mai mare decât media UE în 2021 (12 decese la 100.000 în România față de 4 la 100.000 în UE). Analiza pe grupe de vârstă relevă îmbunătățiri pentru generațiile mai tinere: în rândul femeilor sub 65 de ani, diferența de mortalitate între România și UE s-a micșorat pe parcursul deceniului, deși a rămas de două ori mai mare în România decât în UE în 2021²⁶.

Noua Strategie Națională de Sănătate 2023‑2030 aprobată de Guvernul României în 2022 recunoaște cancerul ca o prioritate națională în ceea ce privește educația pentru sănătate, accesul la screening, accesul la diagnostic și tratament îmbunătățite și calitatea îngrijirii. Implementarea Planului Național de Combatere a Cancerului 2023‑2030 (PNCC), adoptat în 2022, a început în 2023 printr-o serie de politici noi care vizează servicii, standarde de îngrijire și calitatea vieții, precum și îmbunătățirea legislației existente. Acesta abordează cei patru piloni ai Planului European de Combatere a Cancerului. Obiectivele PNCC se referă la întărirea prevenirii bolilor netransmisibile, politicilor pentru factorii de risc ai cancerului, îmbunătățirea diagnosticării și accesului la tratamente inovative pentru toți, îmbunătățirea practicii clinice, afilierea la rețelele europene și medicina personalizată. Legea care adoptă PNCC este reglementată printr-o serie de reglementări secundare care se referă la înregistrarea cancerului, criteriile naționale pentru diagnosticarea principalelor tipuri de cancer, ghidurile naționale pentru screening-ul cancerului și standardizarea raportării patologiei. Alocările financiare pentru PNCC folosesc surse diverse și sunt direcționate în principal către îmbunătățirea infrastructurii pentru diagnosticarea cancerului, tratament și cercetare. A fost inițiată construirea unui nou institut de oncologie în Timișoara, finanțat prin Planul Național de Recuperare și Reziliență (PNRR). Programul de Sănătate (finanțat atât prin Fondul Social European Plus cât și prin Fondul European de Dezvoltare Regională) a alocat fonduri importante pentru prevenirea cancerului, inclusiv pentru susținerea financiară a serviciilor de screening pentru populațiile vulnerabile, îngrijirea cancerului și cercetare, formarea profesioniștilor din domeniul sănătății și infrastructura pentru cancer, reabilitarea centrelor de oncologie și secțiilor, echipamente și tehnologie (Ministerul Investițiilor Europene și Proiectelor Europene, 2022). Finanțarea Băncii Mondiale contribuie în principal la creșterea accesului la radioterapie. Bugetul național a contribuit deja la finanțarea de noi servicii pentru pacienții cu cancer, cum ar fi testarea genetică, servicii de depistare precoce pentru toți pacienții, indiferent de statutul lor de asigurat, și noi servicii de radioterapie și reabilitare. Toate aceste alocări financiare contribuie la implementarea PNCC²⁶.

Datele raportate în Registrul Național Electronic de Vaccinare în 2022 arată că 28.234 de fete cu vârsta între 11-14 ani (5% din grupa de vârstă) și 22.446 de fete cu vârsta între 15-18 ani (6% din grupa de vârstă) au fost vaccinate cu schema completă. Totuși, aceste date reflectă doar numărul fetelor vaccinate gratuit prin programul național de vaccinare. O parte dintre părinți au ales să achiziționeze vaccinul în mediul privat, iar aceste vaccinări nu sunt raportate, ceea ce face ca informațiile despre acoperire să fie fragmentate, chiar dacă România dispune de un registru electronic național de vaccinare complet funcțional²⁶.

De la sfârșitul anului 2023, vaccinul este oferit gratuit tuturor fetelor și băieților cu vârsta între 11-18 ani și este, de asemenea, rambursat în proporție de 50% pentru femeile cu vârsta de până la 45 de ani. Datele preliminare din Registrul Național Electronic de Vaccinare arată o creștere a numărului de fete vaccinate, ajungând la 100.000 de fete cu vârsta între 11-18 ani în prima jumătate a anului 2024, ceea ce reprezintă o acoperire de aproximativ 10%, conform datelor preliminare²⁶.

Acceptarea vaccinării HPV a crescut în rândul populației. Un sondaj realizat în 2020 a arătat că 75% dintre mamele respondente erau în favoarea vaccinării HPV pentru fiicele lor (Institutul Național de Sănătate Publică & Institutul Oncologic Cluj, 2020).

Principalii  determinanți conceptuali și funcționali ai eșecului screening-ului în România

România suferă de o practică medicală insuficient concentrată pe prevenție, pe diagnostic precoce și tratament al leziunilor preneoplazice, dar bugetul deficitar alocat sănătății nu explică în totalitate această lipsă de viziune asupra sănătății pupulaționale pe termen lung, cu atât mai mut cu cât este universal acceptat faptul că programele de prevenție reduc costurile aferente asistenței medicale. Cauzele eșecului screeningului până la acest moment în România sunt multiple, dar ele pot fi sintetizate în 2 mari erori: integrarea programului de screening în sistemul sanitar de diagnostic și tratament și acordarea rolului pivotal integrator medicului de familie în absența unei rețele funcționale de screening.

Furnizorii de servicii medicale în cadrul programului național de screening pentru cancerul de col uterin sunt reprezentați de unitățile sanitare cu paturi care au în structura proprie cabinete de specialitate în obstetrică-ginecologie și laborator de analize medicale în domeniul citologiei și care fac dovada organizării unei rețele de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin, constituită din următoarele structuri sanitare: centre de informare și consiliere a femeilor privind măsurile de prevenire a cancerului de col uterin și de mobilizare a populației eligibile pentru testarea Babeș-Papanicolaou, centre de recoltare a materialului celular cervical, laboratoare de analize medicale în domeniul citologiei cervicale, centre de diagnostic și tratament al leziunilor precursoare sau incipiente depistate în cadrul subprogramului. În codițiile în care unitățile sanitare cu paturi nu sunt exclusiv aflate sub coordonarea Ministerului Sănătății, situațiile lor bugetare sunt la limita subzistenței făcând cu dificultate față acordării asistenței medicale de urgență și insuficient celei cronice, în condițiile în care aceste unități nu dispun de sisteme computerizate necesare unor ample baze de date interconectate la evidența populației, registre naționale de cancer și boli rare și nu dispun de personal dedicat efectuării programărilor, este evident faptul că alocarea de fonduri dedicate screeningului se pierde într-o masă de deficiențe globale în care întotdeauna necesitățile acute vor fi altele decât susținerea unui screening eficient și sustenabil, așa cum ratele de acoperire a populației eligibile o dovedesc, în cifre pe anii precedenți. Elementul operațional central al unităților sanitare cu paturi este adresabilitatea, iar cel al sistemului de screening este chemarea, rechemarea, programarea, păstrarea evidențelor, acoperirea populației sănătoase; încercarea de a face să funcționeze concomitent, în aceleași locații, cu același personal deficitar aceste două sisteme diferite a condus la disfuncționalitatea de până acum a testării în cadrul programului. Unitățile sanitare de specialitate care implementează actual programul nu realizează un screening populațional conform reglementărilor Uniunii Europene, ci unul oportunistic, testând pacientele care se adresează ambulatoriilor unităților sanitare pentru alte afecțiuni sau simptome.

         Medicul de familie reprezintă un alt angrenaj disfuncțional al unicului program de screening existent în România. Cabinetele de asistență primară nu sunt dotate cu mese ginecologice, medicii de familie nu sunt acreditați și nu doresc să recolteze material pentru testul Babeș-Papanicolau, cabinetele nu sunt conectate la o rețea digitalizată capabilă să mențină evidența pacienților; medicul de familie nu are calificarea direcționării pacientelor pozitive la screenig spre explorări țintite, iar rezultatete explorărilor invazive ajung la ei sporadic prin intermediul scrisorii medicale aduse fizic de către pacient; în plus, periplul medic familie pentru trimitere-ginecolog pentru recoltare-ginecolog pentru interpretare rezultat-medic familie pentru trimitere spre unitate sanitară de diagnostic și tratament presupune un consum de timp descurajant. Implicarea medicului de familie trebuie să capete un nou statut; el poate depista prin anamneză prezența sângerării anormale, poate evidenția prezența factorilor de risc și poate informa pacienta cu privire la riscul crescut pe care îl are de a dezvolta anumite neoplazii, participând astfel la educația medicală a pacienților arondați, explicându-le utilitatea măsurilor de prevenție primară și secundară, poate informa asupra vârstei de debut a programelor de screening, contribuind astfel la succesul acestora. Informarea pacientelor cu privire la riscuri, modalități de profilaxie și simptome anormale pe care acestea ar trebuie să le raporteze imediat, reprezintă rolul cheie al medicului de familie în diagnosticul precoce al cancerului.

Principala deficiență a implementării oricărui program de screening în România este absența informatizării sistemului medical și inexistența bazelor de date operaționale capabile să asigure chemarea și rechemarea pacientelor la screening, element fundamental al standardelor de screening populațional; bazele de date, REGISTRE NAȚIONALE, trebuie să păstreze evidența rezultatelor la screening ale populației eligibile și să asigure continuumul de servicii pentru pacientele pozitive la screening, monitorizarea evoluției și a supraviețurii la 5 ani, contactul cu pacienta în vederea screeningurilor integrate fiind absolut esențial. Un exemplu în acest sens îl constituie lipsa Registrului național de cancer, a cărui funcționare centralizată a fost sistată din anul 2008.

Accesul deficitar la serviciile medicale pentru populația din mediul rural și zonele defavorizate, datorat barierelor cultural-educaționale, geografice, economice și de informare crează majore inechități sociale, cu atât mai importante cu cât ponderea mediului rural în România este cea mai mare, comparativ cu restul țărilor europene. Rezultatele programelor pilot finanțate de Uniunea Europeană nu sunt centralizate și extrapolate la nivel național, iar încheierea programelor pilot, prin lipsa de continuitate, privează populația de repetabilitatea testării în cicluri de screening și de monitorizarea post-intervențională pentru leziuni preneoplazice; chiar și în cazul